Det var så mange engasjerte vernepleiere

Måløy har sammen med tre andre forskere, Maria Therese Aasen-Stenvold, Solfrid Vatne og Signe Julnes, skrevet en artikkel (Måløy et al., 2023) som viser noen sentrale funn fra forskningen.

- Temaet i selve forskningsartikkelen er vernepleierens utfordringer med legemiddelhåndtering i primærhelsetjenesten, for personer med utviklingshemming, forteller hun.

- Det var veldig spennende å jobbe med forskningsprosjektet. Det var så mange engasjerte vernepleiere. Det kom frem så mye om de store utfordringene vernepleiere har ute i felten.

Måløy sier at tidligere forskning viser at det skjer hyppige feil ved administrering av medisiner, det er mangelfulle retningslinjer for legemiddelhåndteringen og de ansatte mangler opplæring.

- Det er flere undersøkelser som viser at ansatte kvier seg for å ha ansvar med å gi medisiner til sårbare personer. De går med en klump i magen fordi de er redde for å gjøre feil og føler de ikke har nok kunnskap. Det er mangelfull opplæring blant ansatte, sier hun.

- Det er en god del som får psykotrope medisiner som blir foreskrevet av leger og behandlingsapparatet fordi det kan være utagering og uro, forteller Måløy.

Ifølge en nederlandsk studie, som er et eksempel og ikke generaliserbar, var medisiner foreskrevet til de som viser utfordrende atferd i 30-40% av tilfellene psykotrope medisiner (Scheifes et al., 2016). Dette kan føre til negative ringvirkninger på livskvaliteten til beboeren. Måløy forklarer at psykotrope medisiner har som mål å endre atferden, eksempelvis roe ned hvis personen er urolig.

- Det her er altså risikomedisiner som må brukes med varsomhet. Det er sterke medisiner som rett og slett kan dope ned folk, men det kan også virke motsatt, slik at noen blir enda mer urolig, sier hun.

- Det som på en måte vekte meg opp var blant annet en vernepleier som gikk videreutdanningen for noen år siden. På arbeidsplassen hennes var det en person som fikk 19 medisiner per dag. Det er veldig mye. Når man legger sammen over flere år, er det veldig mye. Vi må også ta hensyn til at noen personer med utviklingshemming, kan ha vanskelig for å uttrykke behov for, og effekt av medisiner.

Det var mange utfordringer med legemiddelhåndtering og medisiner

Da Måløy startet opp videreutdanningen for ti år siden forteller hun at det var en del vernepleiere blant studentene, som kunne vise til flere eksempler knyttet til tematikken.

- Det var mange utfordringer med legemiddelhåndtering og medisiner, ute i boliger for eksempel, sier hun.

Måløy forteller at da de fire forskerne startet forskningsprosjektet, hadde de et ønske om å bedre forstå hvilke utfordringer vernepleieren står i ved legemiddelhåndteringen i boliger, og hvordan disse kan løses. Forskningsspørsmålet ble;

Hvilke utfordringer opplever vernepleiere det er med legemiddelhåndteringen til personer med utviklingshemming?

Hovedutfordringer

Resultatet ble seks hovedutfordringer, og i det følgende er det tatt ut noen utdrag.

1. Å være alene med ansvaret for medisinhåndtering - en utfordring

Måløy forteller at det oppleves som en utfordring å være alene med ansvaret for medisinhåndteringen. Vernepleierne opplevde ofte å håndtere medisin uten tilstrekkelig støtte, spesielt i helger og utenfor ordinær arbeidstid.

- En del av de som bor i boliger blir jo eldre etter hvert, eller får forskjellige sykdommer som gjør at det plutselig dukker opp et behov for medisiner de skulle ha hatt, forklarer Måløy.

- Det kunne være kanskje bare tre vernepleiere som jobbet et sted, og det ble forventet at de tok ansvar for legemiddelhåndteringen. Men det var kanskje lenge siden de hadde vært borti akkurat de oppgavene, eller kanskje de ikke har vært borti de i det hele tatt, hvor det var mangel på andre kolleger med lignende kvalifikasjoner, og kollegaen var ofte ufaglært uten helsefaglig bakgrunn.

Måløy forteller at man som nyansatt kanskje er lite kjent med effekten av medisinen som beboerne har, hvor forskerne så en forskjell på boliger hvor det hadde jobbet vernepleiere i en årrekke, som kjente beboerne godt. Her visste vernepleierne godt at når den og den pasienten får den og den medisinen så virker det på den og den måten, mens de som var nye og ferske var mer usikre på hvordan dette virket. Måløy viser til en ekstra utfordring ved helg, hvor en syk beboer måtte bli med på legevakten, hvor legen ikke kjente personen. Dette kunne ende med at beboeren fikk medisiner som ikke passet så godt. I et tilfelle ble for eksempel blodfortynnende medisiner gitt sammen med Ibux, og det skal de ikke ha, forteller hun.

2. Behovet for ytterligere kompetanseutvikling

Måløy forteller at informantene ofte var usikre på ting de gjorde sjeldent. Et eksempel er intramuskulære medisiner, hvor det blir satt sprøyte i muskelen.

- Det var noen som nevnte at de ikke hadde gjort det siden de gikk på vernepleierutdanningen, så de husket ikke helt hvordan det var, sier hun.

Hvis det er snakk om noe de holder på med stadig vekk, eller dersom det er god opplæring, forklarer Måløy at forskjellen er stor. Hun sier samtidig at det er mindre og mindre av intramuskulære sprøyter totalt sett i helsetjenesten nå, så det er en utfordring når det først skjer.

Ifølge Måløy er kulturen at man som vernepleier skal håndtere medisiner fordi man har en helsefaglig del i utdanningen, og man må ta personlig ansvar for egen faglig utvikling. Ifølge en av informantene er dette opp til deg selv, hvor andre uttrykte at de hadde mangelfull farmakologisk kunnskap, og at det var noe de kunne tenke seg at det ble mer fokus på ved arbeidsplassen. Her var en av tilbakemeldingene også at opplæringen i øvingsavdelingen på vernepleierutdanningen var gull verdt fordi de fikk øvd seg og prøvd i praksis. Dersom det var lenge til de fikk bruk for kunnskapen som vernepleier, ble det glemt, noe Måløy omtaler som ferskvarekunnskap som må holdes ved like. Noen av informantene hadde nettkurs på arbeidsplassen, men det ble oppfattet som noe utilfredsstillende.

Vernepleierne foreslo selv at de kunne tenke seg oppfriskninger av kunnskapen.

- Rett og slett et kurs eller at det var system på fagutviklingen. At de som var i samme område kunne samle seg, og ha støtte i hverandre, forteller Måløy. Et medikamentnettverk ble diskutert, slik at de kunne møtes og ha et fagutviklingsnettverk blant vernepleierne.

3. Undervise og veilede ufaglærte kolleger i sikker medisinhåndtering

Alle som skal dele ut medisiner skal ha opplæring ifølge legemiddelhåndteringsforskriften (Helsedirektoratet, 2015), hvor ledelsen er ment å sørge for at dette skjer. Helsepersonell har et individuelt ansvar for å holde seg faglig oppdatert, men studien viser at vernepleierne også må drive opplæring av ufaglærte.

- De tok rett og slett ansvar selv fordi en del opplevde at det var ganske stor avstand til ledelsen, så da lagde de et system, sier Måløy.

Hun forteller at ansvaret for medisineringen ble delegert til de ufaglærte. Dette førte til en følelse av stort ansvar for vernepleierne, for å sikre at det ikke ble gjort feil som kunne skade beboerne ettersom mange av medisinene var alvorlige, eller svært virkningsfulle.

- Noen av vernepleierne lagde prosedyrer for opplæring av ufaglærte, fordi det var manglende kvalitetssikrede prosedyrer i avdelingen. Litt sånn, nå må vi på banen og gjøre det selv. En kan si det er veldig etisk gode oppfølgningstanker, hvor de gjør det som er det beste for beboerne, selv om det kanskje er ledelsen som skulle hatt ansvaret for dette, sier Måløy.

4. Tolking av beboere med lite eller bare ikke-verbal kommunikasjon

I arbeidet med å tolke kroppsspråket til beboere som hadde vansker med å kommunisere, spesielt etter de hadde tatt medisinene sine, forteller Måløy at informantene sa det var viktig å tolke kroppsspråket.

Ble pasienten mer smertefri? Var det en god effekt?

Det å følge opp ble veldig viktig når beboeren ikke hadde språk for å uttrykke det. Vernepleierne fremhevet at det de hadde lært i utdanningen om hvordan de tolker lite eller ikke-verbal kommunikasjon var svært nyttig, og viste til eksempler på slik kommunikasjon; ansiktsuttrykk, type smerter, fysisk aggresjon og ukontrollert atferd. Denne kompetansen hjalp dem å gjenkjenne effekt og bivirkninger av medisinene beboerne fikk.

- Mange ganger er det sånn at det er vanskelig å skille hva som er sykdom eller syndrom, altså tilstanden til beboeren, og hva som er virkningen av medisinene, sier Måløy. Du må kjenne personen ganske godt. En del utviklingshemmede personer kan også ha en annen uttrykksform enn det som er normalt, hvor det også kan være slik at de som eksempel ikke kjenner smerte så godt.

5. Behovet for å opptre som talsmenn når beboere trenger sykehusinnleggelse

Vernepleieren fungerer ofte som en bro mellom pasienten og annet helsepersonell, spesielt under sykehusinnleggelse.

- Når en har mye sykdom så har man behov for ulike typer helsetjenester, og da var vernepleieren en viktig talsmann, forteller Måløy.

I følge informantene måtte vernepleieren regne med å være til stede under sykehusopphold for å ivareta beboerne, som kilde til informasjon og for dialog med helsetjenesten. De ble med fra boenheten, og ble overlatt ansvaret med medisiner når beboerne var innlagt på sykehuset. Informantene syntes de ble pålagt dette ansvaret fra helsetjenesten fordi de kjente beboeren.

6. Mangelfulle systemer for legemiddelhåndtering på flere nivåer

Systemene for legemiddelhåndtering i boliger er ofte utilstrekkelige, noe som kan føre til feilmedisinering og avvik.

- En bolig skal jo være et hjem for beboeren, og det er ikke innrettet godt nok for å ivareta pasientsikkerheten for legemiddelhåndtering, forklarer Måløy.

- Istandgjøring og arbeid med legemidler kunne foregå som eksempel på et arbeidsbord eller i en travel gang eller på kontoret eller på pauserommet for de ansatte. Det var ikke noe medisinrom, og det var ikke lagt opp til at dette skulle være et godt forsvarlig system.

Ifølge informantene kunne det være mye støy og forstyrrelser, fordi de måtte lage medisinene midt oppi beboerne og andre ansatte og alt som foregikk. Det kunne derfor være vanskelig å konsentrere seg om oppgaven.

Det går an å få det til!

Videre forteller informantene om mangelfulle rutiner og tidsplaner for kontroll av medisinene.

- Ofte ble det som et krysspress av oppgaver som måtte gjøres samtidig. De skulle både hjelpe beboerne og holde på med medisinene. Det var ikke avsatt tid til legemiddelhåndteringen gjennom arbeidsdagen, sier Måløy.

- Det var manglende dobbeltkontroll, altså to fagpersoner som sammen kontrollerer at det blir riktig. Det er anbefalt i forhold til legemiddelhåndteringsforskriften.

Måløy sier at det er utfordringer med dobbeltkontroll når man er alene, men viser til muligheter for elektronisk dobbeltkontroll, eller et annet system.

- Det går an å få det til! sier hun.

Gjentatte ganger opplevde vernepleierne at medisinen ble glemt å bli gitt dersom det ikke var vernepleier til stede.

- Det var ufaglærte som skulle gi medisinen, og så ble det avglemt og ble stående der det sto til neste gang vernepleieren kom på vakt. Da har ikke beboeren fått medisinen sin, forteller Måløy.

Informantene forteller samtidig at det hender at avvik ikke blir registrert. Hvis noen glemmer å gi medisin, er det ingen som registrerer det. Da får en heller ikke til forbedringer, forklarer Måløy. Vernepleierne mente retningslinjene for hvem som skulle ha ansvaret med å gi medisiner var uklar. Dersom det ble skrevet avvik ved feil, var utfordringen at det ikke ble oppfulgt av ledelsen, og dermed skjedde det ikke noen forbedringer da heller.

Systemsvikt

Disse funnene viser en utrygg praksis innen legemiddelhåndtering for beboerne på flere områder.

Norge mangler 20.000 vernepleiere ifølge en rapport fra FO (Ellingsen et al., 2020), hvor konsekvensen er at flere vakter mangler vernepleiere på jobb. På boligene er under 11% av ansatte vernepleiere, og 33% er helt ufaglærte uten formell helse- og sosialfaglig utdanning. Det lar seg vanskeliggjøre å få bukt med problemet så lenge så få sitter med ansvaret, og må administrere så mange ansatte uten kompetanse.

Det er ikke et godt nok system

- Vi ser at vernepleierne tar ansvaret på alvor, også når de ikke er på vakt, sier Måløy.

- Men det er ikke et godt nok system for å få det til. Man skulle fått til en dialog med vernepleierne og ledelsen på flere områder, om oppfriskningen av kunnskap og behovet for kompetanseutvikling.

Måløy spesifiserer at legemiddelhåndteringsforskriften er klar på hva som kreves.

- Også er det det med fasilitetene, at de kunne fått til et godt system for oppbevaring av medisiner og gode retningslinjer. Det manglet rutiner på hvordan de skulle følge opp det her.

For veien videre mener Måløy første steg er å få funnene inn i vernepleierutdanningen, slik at vernepleierne blir mer bevisst på det selv. Forskningsfunnene har vist betydningen av at det er tilstrekkelig med vernepleiere i boliger som har kunnskap og ferdigheter for å kommunisere og forstå personer med utviklingshemming som har kommunikasjonsvansker. Vernepleierne er derfor viktig i boliger for å ivareta forsvarlig legemiddelhåndtering til beboerne. Studien viser videre at vernepleierne har en nøkkelrolle i tverrprofesjonelt samarbeid med helsetjenester innen legemiddelbruk.

- Det andre er at hvis man skal se på system og det med ledelse, så går det jo på kommune og økonomi, og kanskje enda høyere, sier Måløy.

- Vi har mer materiale. Vi har ikke brukt opp dataen vår. Vi har tenkt på om det kan være aktuelt å gå videre. For eksempel se på systemet, og det informantene har sagt om systemet, bare for å synliggjøre det. Det er egentlig det vi ender opp med, at systemet ikke ivaretar pasientsikkerheten godt nok. Det må det gjøres noe med!

Kunnskap er det eneste våpenet vi har

Studien viser utfordringer med legemiddelhåndteringen, men tiltakene som må til for å få forbedringer er det altså politikere og offentlige myndigheter som må gjøre noe med. Det tegner samtidig et bilde av et fagområde hvor man er avhengig av ildsjeler, altså ivrige og engasjerte enkeltpersoner, som er villige til å gjøre noe ekstra utenfor ansvarsområdet sitt. Det tyder på en alvorlig systemfeil, med store ulikheter og kvalitetsforskjeller mellom boligene.

- Kunnskap er det eneste våpenet vi har for å kunne synliggjøre at vi trenger fagkompetanse. At vi trenger flere vernepleiere i boliger for utviklingshemmede personer. At vi trenger et bedre system, avslutter Måløy.

Litteratur

1. Lav kompetanse og utstrakt bruk av deltid truer faglig forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming. Ellingsen, K.E., Isaksen. M. S. & Lungwitz, D. (2020)
2. Legemiddelhåndteringsforskriften, Helsedirektoratet (2020)
3. Intellectual disability nurses’ challenges in medication management in primary health care: A qualitative study. Journal of Intellectual Disabilities, Måløy, E., Aasen- Stensvold, M. T., Vatne, S., & Julnes, S. G. (2023)
4. Adverse events and the relation with quality of life in adults with intellectual disability and challenging behaviour using psychotropic drugs, Scheifes, A., Walraven, S., Stolker, J. J., Nijman, H. L. I., Egberts, T. C. G. & Heerdink, E. R. (2016)

Tekst: Joakim Langfjæran, Kommunikasjonsrådgiver, Regionalt kunnskapssenter for habilitering