Nora Levold,^a Marit Svingen,^b & Ingrid Bruholt^c

^a Institutt for tverrfaglige kulturstudier, NTNU, nora.levold@ntnu.no

^b Institutt for tverrfaglige kulturstudier, NTNU, marit.svingen@ntnu.no

^c Institutt for tverrfaglige kulturstudier, NTNU,
 ingridbruholt@hotmail.com

Artikkelen undersøker hvordan NIPT ble vedtatt implementert i det norske fosterdiagnostiske systemet gjennom en fagligpolitisk prosess mellom 2012 og 2017. Prosessen innebar at Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Helsedirektoratet (Hdir), Bioteknologirådet og Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) ga sine vurderinger av testen og sine råd omkring en eventuell innføring. Artikkelen viser at det i denne prosessen foregikk en forsiktig tilnærming eller sammensmelting mellom de tradisjonelt helt ulike (og gjensidig utelukkende) måtene å forstå og å ramme inn fosterdiagnostikk på i Norge, dvs. i en ‘autonomi/ behandlingsramme’ og en ‘sorteringsramme’. Artikkelen argumenterer videre for at denne tilnærmingen eller konvergensen var mulig fordi prosessen ble holdt innenfor de fagligpolitiske byråkratiene, og de ulike etatene var innstilt på å ‘samarbeide’ om å inkludere både kunnskap og verdier fra begge rammene i sine tilrådninger. Politikk for fosterdiagnostikk er imidlertid et svært politisk betent område i Norge, og denne konvergensen var et skjørt byggverk. Den sprakk da også opp i løpet av tre uker i mai 2020, da Fremskrittspartiet (Frp) plutselig inngikk et ‘bioteknologiforlik’ med Arbeiderpartiet (Ap) og SV etter at de hadde gått ut av Solbergregjeringen. Dermed endte spørsmålet om implementeringen av NIPT i Stortinget, hvor konvergensen i den fagpolitiske prosessen ble erstattet av de tradisjonelle frontene, og de gamle innrammingene igjen ble ‘satt i arbeid’. Artikkelen diskuterer avslutningsvis kort de bortimot uløselige dilemmaene disse innrammingene både representerer og produserer.

 

Nøkkelord: NIPT, fosterdiagnostikk, humanmedisinsk bioteknologi, regulering

 

English Title: Fetal diagnostics between medicine and ethics: Implementation of Prenatal Invasive Testing in a turbulent policy area

 

Abstract: The article examines how the decision to implement Prenatal Invasive Testing (NIPT) in the Norwegian Fetal Diagnostic System was reached through a professional policy process between 2012 and 2017. The process involved the Norwegian Research Centre for Health Services, the Norwegian Directorate of Health, the Norwegian Biotechnology Advisory Board and the Ministry of Health and Care Services, which provided their individual assessments and advice regarding the potential implementation of the test. The article finds that a careful convergence took place between traditionally opposing (and mutually exclusive) ways to understand and frame fetal diagnostics in Norway – either as a ‘treatment frame’ or a ‘sorting frame’. The article further argues that this convergence was possible because the process was kept within these bureaucracies, and that the different agencies were willing to collaborate to include knowledge and values from both frames in their recommendations. However, policy for fetal diagnostics is a very turbulent political area in Norway, and this convergence was a fragile construction. During three weeks in May 2020, the convergence collapsed when the Norwegian Progress Party suddenly entered a “biotechnology settlement” with the Labour Party and the Socialist Left Party after exiting the conservative Government coalition. Hence, the question of implementing NIPT ended up in the Norwegian Parliament, where the convergence from the professional policy process was replaced by the traditional fronts, and the old framings were again set in motion. Lastly, the article briefly discusses the almost unsolvable dilemmas these framings both produce and represent.

 

Keywords: NIPT, non-invasive prenatal testing, fetal diagnostics, medical biotechnology, regulation

 

Fosterdiagnostikk mellom medisin og etikk: Implementering av NIPT–testen i et urolig politikkområde 

Fostermedisin og fosterdiagnostikk vokste frem som en egen medisinsk spesialitet i Norge i løpet av 1980-tallet. Dette var et resultat av at en rekke nye teknologier gjorde det mulig både å hjelpe infertile par med å få barn og å oppdage og behandle stadig flere tilstander og sykdommer hos foster før fødselen. Slike teknologier medførte dermed nye betingelser for hvordan vi kan tenke om livet, hvem som skal leve det og ikke minst hvordan dette skal avgjøres. Det har imidlertid ikke vært enkelt å lage politikk (dvs. reguleringsregimer) for bruk av fostermedisinsk teknologi i Norge. Det har snarere vært et særs urolig og kontroversielt felt helt siden 1980-tallet. Denne artikkelen analyserer implementeringen av den nyeste fostermedisinske teknologien; den såkalte NIPT-testen (non-invasive prenetal testing).  Det er imidlertid ingen grunn til å tro at NIPT-testen blir den siste fostermedisinske teknologien, og økt forståelse av hva som ‘settes i spill’ når slike teknologier skal, eller ikke skal, tas i bruk er derfor nyttig.

 

Artikkelen undersøker implementeringen av NIPT gjennom å analysere dokumenter fra en fagligpolitisk prosess som foregikk fra 2012 til 2017.  Prosessen innebar at ulike faglige institusjoner som Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Helsedirektoratet (Hdir), Bioteknologirådet og Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) ga sine vurderinger av testen og råd omkring en eventuell implementering. De fagligpolitiske byråkratiene i Norge fastlegger imidlertid ikke de overordnede prinsippene for bruk av reproduksjons- og fosterdiagnostiske teknologier; de konkretiserer kun disse i form av et regelverk. De overordnede prinsippene må til Stortinget for regulering i Bioteknologiloven. Når nye teknologier skal implementeres vil det derfor alltid være spørsmål om hvorvidt de aktualiserer slike overordnede prinsipper, eller om de kun representerer nye ‘tilpasninger’ som kan avgjøres av fagdirektorat eller -departement. 

 

Implementeringsprosessen av NIPT startet med at klinikksjef Arthur Revhaug ved Universitetssykehuset i Nord-Norge den 27. november 2012 sendte en søknad til Helsedirektoratet om «godkjenning av at blodprøve fra mor kan sendes til analyse av fritt føtalt DNA» (Revhaug 2012). Bakgrunnen var altså at en ny test-teknologi, NIPT-testen, gjorde det mulig å gjenfinne DNA fra foster i analyser av mors blod (Lo mfl. 2010). Dermed kunne trisomier/kromosomavvik hos fosteret, som eksempelvis Downs syndrom, kartlegges meget tidlig i svangerskapet, allerede i uke 9-11. Dette innebar at kvinner/par kunne få denne typen informasjon før uke 12, dvs. grensen for selvbestemt abort. Det tok imidlertid fem år fra denne søknaden ble sendt og til statsråd Bent Høie godkjente testen til bruk (på helt bestemte vilkår¹) innenfor norsk fostermedisin i 2017. Videre tok det to nye år før det var etablert en infrastruktur som gjorde det mulig å bruke testen (Bruholt 2019). I mellomtiden hadde Helse- og omsorgsdepartementet allerede mottatt og godkjent søknader som endret noe på vilkårene for bruken, og tillot bl.a. at NIPT-testen kunne brukes for testing av foster/kvinner med fastslått risiko for genetisk arvelige sykdommer/kjønnsbundet sykdom (april 2018). Slik ble altså vilkårene for NIPT ‘bearbeidet’ og endret allerede før testen var tatt i bruk, men departementet poengterte at også endringene bygde på det samme formålet som godkjennelsen bygget på – å unngå unødvendige fostervannsprøver og morkakeprøver som innebærer risiko for spontanaborter. To år etter, i mai 2020, ble store deler av Bioteknologilovgivningen, også delen om fosterdiagnostikk, behandlet i Stortinget. Denne revideringen av Bioteknologiloven førte til overraskende endringer for bruk av NIPT-testen, og gikk helt på tvers av de anbefalingene som så nitidig var arbeidet frem gjennom fem år i den fagligpolitiske prosessen. Så; hva skjedde egentlig? Hvorfor tok det så lang tid fra UNNs forespørsel i 2012 til statsrådens vedtak i 2017? Og hvordan ble det mulig å omgjøre hele dette vedtaket i løpet av tre uker i mai 2020? La oss først se litt nærmere på konteksten rundt fostermedisin og fosterdiagnostikk som denne ‘enkle blodtesten’ skulle implementeres inn i.

 

Da Norge fikk sin første bioteknologilov i 1994, var ikke fostermedisinske teknologier noe nytt, det var det kun lovreguleringen av dem som var. I 1983 hadde vi en offentlig debatt omkring bruken av fostervannsprøver, mens ulike former for assistert befruktning og ulike former for ultralyddiagnostikk ble heftig diskutert i flere sammenhenger gjennom hele 1980-tallet (se Kvande og Levold 2014). Den norske bioteknologilovgivningen av 1994 tok slik sett avspark i kjente problemstillinger og et Etikkutvalg hadde også i forkant forberedt loven ved å utrede hele feltet ‘mennesker og bioteknologi’.² Etikkutvalget leverte sin rapport som NOU 1991:6, men fant det helt umulig å komme med enhetlige anbefalinger. Den manglende enigheten allerede i ‘opptegningen’ av dette politikkfeltet indikerte altså at dette kom til å bli et svært turbulent område, noe det også har vært fra 1980-tallet og frem til i dag. Vårt tema her; implementeringen av NIPT, er altså kun det ferskeste eksemplet. Men hva var særegent med implementeringen av NIPT, og hva ved denne implementeringsprosessen viste de mer generelle dilemmaene knyttet til slik diagnostikk og håndteringen av dem i Norge?

Som nevnt har fostermedisinske teknologier hatt en lang konfliktgenererede historie i Norge, og en viktig grunn er at dette er teknologier som gir kunnskap om fosteret før uke 12. Dermed gir de også kvinner/par en mulighet til å velge såkalt selektiv abort³ innenfor grensen for selvbestemt abort (uke 12), dvs. muligheten til selv velge å ikke bære frem et (ikke friskt nok) foster. Av samme grunn ble eksempelvis bruken av tidlig ultralyd (før uke 12) høylytt debattert i forbindelse med i bioteknologilovgivningen både i 1994 og i 2003, og i 2003 ble 1994-loven kraftig strammet inn på dette området.⁴ Da Arbeiderpartiet (Ap) i 2011 programfestet et nytt forslag om å gjøre tidlig ultralyd-undersøkelser til en del av den alminnelige svangerskapsomsorgen, blusset dermed debatten kraftig opp igjen (jf. Antonsen 2014). Et screeningtilbud ville i sin ytterste konsekvens kunne føre til et samfunn uten Downs. Kontroversene rundt nye teknologier i fosterdiagnostikken skriver seg altså fra at det som noen betrakter som velkomne fremskritt, oppfatter andre som særs bekymringsfullt. Slike teknologier har altså et janusansikt: Der noen ser positive behandlingsmuligheter for syke fostre og kvinners rett til selvbestemmelse over egen kropp og eget liv, ser andre moralsk forkastelig ‘sortering’ av (ikke friske nok) fostre. Helt siden 1990-tallet har med andre ord denne typen verktøy blitt forstått enten i en ‘autonomi/ behandlingsramme’ som vektlegger autonomi og behandlingsmuligheter for gravide kvinner og fostre (allerede i mors liv), eller i en ‘sorteringsramme’ som har fokusert på muligheten for å sortere ut (dvs. abortere) syke fostre, og betraktet det som en trussel mot fosterets menneskeverd og et mangfoldig samfunn (Kvande & Levold 2014, Levold 2014). I de senere årene er det først og fremst muligheten for å ‘sortere’ bort fostre med Downs syndrom som har stått i fokus. I alle slike diskusjoner har den ‘særnorske’ metaforen om ‘Sorteringssamfunnet’ vært et dominerende omdreiningspunkt; en metafor som etter hvert har fått en så sterk posisjon i Norge at den er blitt et obligatorisk passeringspunkt i alle slike debatter (jf. Melhuus 2012, Antonsen 2014). Spilte denne metaforen også en avgjørende rolle i reguleringsbestrebelsene omkring NIPT?

 

Det norske fosterdiagnostiske regimet, og ‘innplasseringen’ av NIPT

Da fostermedisinerne i Tromsø sendte sin forespørsel om å få blodprøver analysert ved hjelp av NIPT i 2012 var regelen at kun gravide kvinner i definerte risikogrupper skulle få tilbud om en fosterdiagnostisk utredning (se note 2). De som tok imot tilbudet fikk en såkalt KUB-test som den første testen. KUB-testen består av en kombinert (tidlig)ultralydundersøkelse og en blodprøve og gjøres omkring uke 11 i svangerskapet. Fosterets DNA kan ikke analyseres ved hjelp av blodprøven i KUB-testen, men KUB kan identifisere stoffer i blodet som kan indikere høyere sannsynlighet for trisomi 13 (Pataus syndrom), 18 (Edwards syndrom) og 21 (Downs syndrom ).⁵ Hvis en slik indikasjon oppdages, får den gravide tilbud om morkake- eller fostervannsprøve (det som kalles ‘invasive prøver’) som gjøres ved å stikke en nål inn i magen gjennom magehuden og inn i morkaken/fostervannet. Dette medfører en viss risiko for spontanabort (Helsenorge 2019). Ved å erstatte KUB som første test med NIPT (som er en langt mer presis test), unngår man falske funn fra KUB-testen og langt færre kvinner må gjennomgå invasive undersøkelser med påfølgende risiko. Samtidig vil kvinner/par få kunnskap om fosterets eventuelle trisomier før grensen for selvbestemt abort, noe som altså gjorde dette både kontroversielt og komplisert.⁶

 

Tidligere forskning og teori

NIPT ble tatt i klinisk bruk i 2011 i mange land (Folkehelseinstituttet 2016), og det finnes en god del forskning om bruken av den. Kvinners syn på testen og opplevelser av å få veiledning om den er undersøkt (se f.eks. Labonté 2019, Sahlin 2016). Legers erfaringer med å skulle veilede og rådgi likeså (jf. Gammona, Kraftb, Michiec og Allysea 2015). I Norge er den empiriske forskningen foreløpig sparsommelig, og NIPT har primært vært tema i masteroppgaver (jf. Menager 2017, Andreassen 2017, Bruholt 2019). Bjørn Hofmann (2014) har imidlertid skissert interessante etiske argumenter både for bruk og ikke-bruk av denne testen i en teoretisk artikkel i Etikk i praksis. Bruholt (2019) har studert både mediedebatten om NIPT og den samme fagligpolitiske prosessen som vi her skal analysere, og denne artikkelen inkluderer hennes funn. 

 

I Norge føyer som nevnt NIPT og de politiske prosessene rundt denne testen seg inn i en rekke kontroverser rundt ulike fostermedisinske teknologier, og det er derfor fruktbart å analysere implementeringsprosessen i lys av disse. Kvande og Levold har analysert kontroversen mellom gynekologer og epidemiologer knyttet til ultralydscreening på 1980-tallet (Kvande & Levold 2014). Sætnan (2002) har studert kontroversene på den første konsensuskonferansen om ultralydteknologi i Norge i 1986. Kleiven (2010) har analysert mediedekningen av kontroverser rundt PGD,⁷ og lovgivningen og stortingsdebattene omkring fosterdiagnostikk fra 1994 til 2008 er undersøkt av Levold (2014). Solberg (2008) og Melhuus (2012) har drøftet metaforen ’Sorteringsamfunnet’, mens Antonsen (2014, 2017) har studert offentlig deltakelse i denne typen debatter og spesifikt mediekontroversen om ‘tidlig ultralyd’ i 2010-2012. Samlet har den norske forskningen avdekket at kontroverser om fosterdiagnostiske teknologier i hovedsak har vært sentrert rundt følgende argumenter eller dimensjoner i Norge:

1) Behandling/medisinsk hjelp til kvinne og foster,

2) Kvinners rett og evne til å ta egne informerte valg.

3) ‘Sorteringssamfunnet’ og et forsvar for et mangfoldig samfunn

4) Embryo/fosters menneskeverd/rett til liv.

Argumentene i de to første dimensjonene inngår i den nevnte ‘autonomi/ behandlingsrammen’, mens de to siste i den såkalte ‘sorteringsrammen’ (Levold 2014). Hvordan ble så den fagligpolitiske prosessen om NIPT formatert? Finner vi igjen de samme dimensjonene, eller representerte denne prosessen noe nytt?

 

Innramming: en teoretisk linse

Konflikter omring nye teknologier, som eksempelvis NIPT, handler som nevnt ofte om at slik teknologi rammes inn ulikt av ulike aktører. ‘Framing’-perspektivet ble opprinnelig utviklet av den amerikanske sosiologen Erwin Goffman (1971) for å forstå hvordan individer strukturerte sin virkelighetsforståelse ved å kategorisere, eller grense inn noe som viktig og relevant, mens noe annet samtidig skyves ut av rammen som irrelevant. Den franske sosiologen Michel Callon (1998) har imidlertid videreutviklet dette perspektivet for studier av større samfunnsmessige konflikter, og perspektivet er etter hvert mye brukt for å analysere innramminger av politiske kontrovers (se eksempelvis Asdal, Brenna & Moser 2007, Antonsen og Levold 2011). Dette perspektivet er hensiktsmessig for en studie av kontroversen om NIPT i Norge. Det er et poeng hos Callon at aktører gjør bestemte kalkulasjoner når de rammer inn et fenomen, en teknologi eller en kontrovers, samtidig som de konstruerer bestemte fortolkninger av det. Slike fortolkninger inkluderer noen typer kunnskaper og bestemte moralske verdier, og ekskluderer andre. Videre påpeker han at slike innrammingsaktiviteter er dynamiske prosesser, og at en bestemt innramming av et fenomen derfor kan være vanskelig å fastholde. Det vil alltid være en fare for at det som var skjøvet ut av rammen (‘eksternalisert’) kan komme tilbake og ‘invadere’ rammen, noe Callon betegner som ‘oversvømmelser’ (overflowing). Det kan eksempelvis dreie seg om ny informasjon, ny kunnskap, andre teknologier eller en helt ny situasjon. Oversvømmes rammen kreves det enten et effektivt arbeid for å holde oversvømmelsen(e) unna, eller et arbeid med å gjøre nye kalkulasjoner slik at innrammingen korrigeres og de nye elementene inkluderes. Med et slikt perspektiv kan vi spørre: Hvordan ble NIPT rammet inn gjennom den femårige implementeringsprosessen fra 2012 til 2017? Hvilke aktører deltok i dette arbeidet? Hvilke kunnskaper og verdier ble satt i spill? Og hva muliggjorde det raske skiftet i innramming i mai 2020, som medførte at NIPT likevel nådde Stortinget, og hele regelverket rundt denne teknologien ble endret?

 

Materiale og metode

Vår analyse av den fagligpolitiske prosessen rundt implementeringen av NIPT er basert på studier av dokumenter. Vi har næranalysert alle dokumenter knyttet til saken fra og med forespørselen fra UNN i 2012 til og med helseminister Høies vedtak i desember 2017.  Dette dreier seg om:

- Søknaden fra UNN

- Helse- og omsorgsdepartementets bestilling av en metodevurdering hos

  Nye metoder/Folkehelseinstituttet

- Nye metoder/Folkehelseinstituttets metodevurderingsrapport

- Tilrådningen fra Bioteknologirådet

- Tilrådningen fra Helsedirektoratet

- Den endelige godkjenningen fra Helse- og omsorgsdepartementet

- Evaluering av Bioteknologiloven; Meld. St. 39 (2016–2017)

Alle disse dokumentene ble skrevet i perioden 2012-2017

 

Materialet ble samlet og deretter kodet etter prinsippene i grounded theory (Charmaz 2006). Dette gjaldt spesielt Metodevurderingsrapporten som er et langt og omfattende dokument. Vi lette først etter de vesentlige temaene i materiale (‘initial coding’), og deretter kodet vi videre til ulike dimensjoner og sammenlignet (‘focussed coding’ og ‘axial coding’, jf. Charmaz 2006). I tillegg har vi brukt noen få medietekster for å dokumentere det raske skiftet i mai 2020, men disse er ikke analysert som kildemateriale.

 

Den fagligpolitisk prosessen; en prosess gjennom faglige byråkratier

Søknaden fra det fostermedisinske miljøet ved UNN i Tromsø om å få analysert gravide kvinners blod ved hjelp av NIPT-teknologien i 2012 handlet primært om at denne blodprøven kunne erstatte andre diagnostiske verktøy. Dette ville være svært hensiktsmessig for kvinner som bodde i perifere strøk; de kunne da ta blodprøven på det lokale legekontoret og dermed slippe å reise til nærmeste fostermedisinske senter.⁸ For Helsedirektoratet (Hdir) hadde NIPT-testen helt andre implikasjoner, og 8.juli 2013 sendte de derfor saken videre til ‘Bestillerforum RHF’, og ba dem om en metodevurdering av NIPT.⁹ Allerede her kan vi si at innrammingen av NIPT-testen startet: Hdir måtte fylle ut et skjema, og på spørsmålet om bestillingen gjaldt en helt ny metode, krysset de av for ja. På spørsmålet om metoden innebar et nytt bruksområde, valgte de å svare nei. Hdir ville altså ikke åpne for en diskusjon om bruksområdet, dvs. måten det fosterdiagnostiske tilbudet i Norge var organisert eller rammet inn. Dette ble ytterligere tydeliggjort når de heller ikke krysset av for å få en vurdering av ‘organisatoriske konsekvenser’. Bestillingen ble dermed en bestilling om hvordan NIPT kunne implementeres i det eksisterende fosterdiagnostiske systemet som kun var for kvinner i risikogrupper, og dermed ble det unødvendig å gå til Stortinget for en eventuell endring. Å åpne for at alle gravide kunne få tilgang til NIPT, slik som i våre naboland, ble dermed holdt utenfor rammen (eksternalisert).

 

Oppdraget med å gjøre metodevurderingen ble gitt videre til Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet, og etter tre år, i 2016, var rapporten ‘Metodevurderingen av ikke-invasiv prenetal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 21, 18 og 13’, ferdigstilt.¹⁰ Denne skulle hjelpe beslutningstakere i helsetjenesten (her: direktorat og departement) med å fatte kunnskapsbaserte beslutninger.¹¹

 

Metodevurderingen

I vår sammenheng er Metodevurderingen et interessant dokument, fordi det her ble gjort et stort innrammingsarbeid for å definere hva som var relevant kunnskap for en slik beslutning. Kunnskapssenteret la så vel medisinskfaglige vurderinger, som økonomiske og etiske aspekter til grunn for vurderingen. Mht. de medisinskfaglige aspektene var rapportens hovedfunn tydelig: NIPT er mer treffsikker (diagnostisk nøyaktig) for trisomi 21, 18 og 13 enn dagens KUB-test, og spesielt er nøyaktigheten for trisomi 21 bedre (Downs syndrom). Ved å erstatte dagens KUB-test med NIPT vil dermed ca. 40 færre fostre per 1000 bli klassifisert som positive. NIPT ville dermed redusere antall invasive tester (med potensielle spontanaborter), redusere feildiagnostisering betraktelig, og samtidig også beskytte et rimelig høyt antall kvinner mot bekymringer ved slik feildiagnostisering. Metodevurderingen tegnet så opp fire ulike scenarier:

Scenario 1: Beholde dagens praksis: KUB (dvs. ikke innføre NIPT i det hele tatt)

Scenario 2: Innføre NIPT som en ekstra screening kun for de med høy risiko etter gjennomført KUB-testing. Det innebar å tilby NIPT etter KUB kun for de som var i en høyrisikogruppe, dvs. sannsynligheten for trisomier større enn eller lik 1:250, i stedet for å gå rett til fostervannsprøve (som var gjeldende praksis). Modellen innførte altså en tredje test i det fostermedisinske regimet for risikogruppene, og ville innebære at det tok lengre tid å stadfeste en endelig diagnose, fordi det uansett måtte tas fostervanns-/ morkakeprøver til slutt.

Scenario 3: Innføre NIPT som en ekstra screening for en større gruppe (hvor sannsynligheten for trisomi hos foster er mindre enn under scenario 2) etter KUB-testing. Denne modellen ligner scenario 2, men gruppen som skulle få tilbud om NIPT etter KUB skulle ha en sannsynlighet mellom 1:100 og 1:1000 for at fosteret hadde trisomi. Også disse måtte videre til fostervann/morkakeprøver for å eventuelt stadfeste en endelig diagnose.

Scenario 4: Innføre NIPT som erstatning for KUB. I scenario 4 skulle alle som fyller kriteriene for å få fosterdiagnostikk (dvs. er i en risikogruppe for å få et foster med trisomi), få tilbud om NIPT i stedet for KUB. Sammen med NIPT skulle de også få ultralydundersøkelse av samme kvalitet som med KUB. Dette ville redusere antall tester og den tiden det ville ta før endelig diagnose var stilt, men også i denne modellen måtte det gjøres ved hjelp av fostervann/ morkakeprøver til slutt.

 

Fordi andre kriterier enn tilhørighet i en risikogruppe var eksternalisert gjennom utfyllingen av bestillingsskjemaet, ble det aldri laget noe scenario for bruken av NIPT utenfor de definerte risikogruppene. Hva sa så rapporten om de etiske aspektene?

 

Etiske aspekter

Metodevurderingen innledet dette kapittelet med å understreke at de kjente de etiske debattene rundt fostermedisinen i Norge, og påpekte videre at Norge har en langt mer intens etisk debatt rundt fosterdiagnostikk og en strengere regulering sammenlignet med andre land. De ville derfor ta hensyn til de politisk besluttede rammene for norsk fosterdiagnostikk i vurderingen, noe de begrunnet med at avgjørelser om nye fostermedisinske teknologier (her altså NIPT) måtte ta høyde for konteksten (Folkehelseinstituttet 2016:61). ‘Å ta høyde for konteksten’ innebar at de redegjorde grundig for- og diskuterte denne i et eget etikk-kapittelet som var opptatt av (1) hvem skal forstås som ‘berørt part’ mht. til fosterdiagnostikk? (2) Hva skal være (dvs. rammes inn som) som formålet med denne diagnostikken? Og (3) hvem bør få tilgang til slik diagnostikk.

 

Hvem er en ‘berørt part’?

Rapporten slo fast at ulike nasjonale kontekster oppfatter ‘berørte parter’ ulikt. Deretter ble den gravide kvinnen identifisert som en åpenbart berørte part. Fosteret var også en berørt part, men rapporten påpekte at det er uenigheter om vektleggingen av fosteret i den norske debatten. I Norge har også funksjonshemmede og deres familier inntatt rollen som berørt part. Ifølge rapporten er det imidlertid uenigheter om dette i de internasjonale etikkmiljøene, og den refererer videre til at det kun er i Norge begrepet ‘Sorteringssamfunnet’ brukes som en signaleffekt ved fosterdiagnostikk. Også ulike helseprofesjoner kan videre forstås som berørt part. Til slutt påpekte rapporten at hele samfunnet kan forstås som berørt part i Norge, fordi redselen for ‘Sorteringssamfunnet’ er så sentral her.

 

Tilgang

Mht. tilgang problematiserte Metodevurderingsrapporten det faktum at NIPT kunne bestilles av ‘hvem som helst’ over internett. Godkjennes ikke NIPT til bruk i norsk helsevesen, eller kun til bruk for bestemte grupper (definerte risikogrupper), ville likevel testen være tilgjengelig for alle via nettet, eller via reiser til alle våre naboland. Rapporten påpekte derfor at det kunne bli vanskelig å avgjøre hvordan gravide med positive testresultater via slike kanaler skulle følges opp i Norge.¹² Dette kunne vært et argument for å tilby testen innenfor et offentlig tilbud om fosterdiagnostikk til alle, sa rapporten videre, og påpekte dermed noe som kunne blitt en oversvømmelse.

 

Tilbud og formål

Rapporten oppsummerte: Ved å holde fast på dagens norske regime, dvs. kun skifte ut en test (scenario 4), eventuelt legge til en test (scenario 2 og 3), og forbeholde tilgangen til kvinner over 38 år (og andre i spesifikke risikogrupper), vil man kunne unngå nye etiske debatter rundt fosterdiagnostikken i Norge. Rapporten påpeker også at en innføring av NIPT uansett vil kunne utløse og kreve en ny gjennomtenking av hele fosterdiagnostikkens mål og mening. Hvis eksempelvis forebygging av engstelse og uro hos gravide kvinner, blir forstått som (rammet inn som) en primær funksjon for fosterdiagnostikken, vil NIPT-testen kunne være et relevant og effektivt verktøy (Folkehelseinstituttet, 2016:67).

 

Rekkefølgen på tester

Hva som skal være primærtest (første test) og sekundærtest (andre test) kan forstås som et rent medisinsk-teknisk spørsmål, men rapportens etikk-kapittel pekte også på at dette har en normativ dimensjon fordi det betyr noe for hvordan vi forstår diagnostikkens overordnede hensikt og formål. Kapittelet påpekte videre at etikken knyttet til NIPT-implementeringen derfor ikke kan løsrives fra hvordan man har valgt å organisere hele fosterdiagnostikken. Gitt at samfunnet ønsker dagens regime, vil alderskriteriet (38 år) kunne bli vanskelig å opprettholde ved en eventuell innføring av NIPT. På den andre siden satte etikk-kapittelet et spørsmålstegn ved dette alderskriteriet, og hevdet det kan oppfattes som urettferdig fordi det representerer en forskjellsbehandling mellom ulike grupper kvinner som ikke enkelt lar seg begrunne.

 

Kunnskapssenterets metodevurdering kan betraktes som utgangspunktet og ankeret for den påfølgende fagligpolitiske prosessen gjennom å sette viktige grenser for hvordan NIPT skulle behandles (innrammes) i den videre prosessen.¹³ Slik ‘godtok’ den i en viss forstand bestillingens eksternaliteter, og det kan tolkes som om den ville unngå å sette dagens fosterdiagnostiske regime i spill. Den skisserte flere ulike forståelser av selve testen, men gjorde likevel et tydelig innrammingsarbeid ved å kun tegne opp fire ‘mulige’ scenarier eller modeller for implementeringen. Alle innebar at NIPT skulle betraktes/håndteres som en ny metode, men holdes innenfor det allerede etablerte fosterdiagnostiske systemet. Scenarier som kunne rokke ved organiseringen av det fosterdiagnostiske tilbudet, for eksempel å endre hvem som kunne få tilgang, ble lagt utenfor rammen. Det førte til at selv om vurderingsgruppen evaluerte NIPT som primærtest som den beste medisinskfaglige og tekniske metoden, advarte de likevel mot dette fordi det kunne utløse en ny politisk debatt om fostermedisin og fosterdiagnostikk. Ergo sto man egentlig igjen med kun tre ‘reelle’ scenarier. 

 

Tidligere forskning om politiske prosesser rundt fosterdiagnostiske teknologier (jf. Kvande & Levold 2014, Levold 2014 og Antonsens 2014, 2017), har vist at de konkurrerende innrammingene har hvilt på ulike kalkyler og rasjonaliteter: Behandlingsrammen har utgangspunkt i en profesjonsfaglig medisinsk rasjonalitet som setter behandling i sentrum; både av fostre og bekymrede gravide. Samtidig eksternaliserer denne rammen en del etiske aspekt knyttet til fostres menneskeverd. Sorteringsrammen hviler på sin side på en kristen-humanistisk etisk rasjonalitet og er primært opptatt av den åpenbare ‘sorteringsmuligheten’ disse verktøyene også gir, men samtidig eksternaliseres behandlingsmulighetene og ikke minst kvinners uro og deres selvbestemmelsesrett. NIPT fremstår som spesielt ‘farlig’ i den siste rammen, fordi denne testen kan rettes enda mer målrettet mot å avdekke (og dermed potensielt sortere ut) foster med trisomier enn dagens KUB-test. Som vi nå har sett kan det imidlertid se ut som om metodevurderingen forsøkte å unngå denne polariseringen ved å kombinere elementer fra begge rammene. Den hentet tydelig inn både medisinske, tekniske, økonomiske og etiske aspekter ved innføring av NIPT, og kan sies å legge til rette for en slags konvergens mellom de to rammene. De etiske aspektene ble tydelig inkludert i de faglige vurderingene. Men også omvendt: Rapportens kapittel om etikk tegnet eksplisitt opp Norge som et ‘etisk annerledesland’, og åpnet dermed også opp for behandlingsrammens legitimitet. Uansett endte rapporten altså med å anbefale innføring av NIPT kun innenfor det gjeldende regimet. Metodevurderingen lanserte således tre scenarier som alle kunne inkluderes i dagens regime, og ett scenario (scenario 4) som ville sprenge dette. 

 

 

Tilrådning fra Bioteknologirådet

Mens Metodevurderingen skulle utrede ulike scenarier for integrering av NIPT-testen, var det Bioteknologirådets oppgave å gi råd om eventuell implementering. Bioteknologirådets som rådgivende høringsinstans er nedfelt i mandatet:

… [Rådet er] en høringsinstans for norske myndigheter i forbindelse med saker som vedrører moderne bioteknologi (…) Bioteknologirådet skal bidra med informasjon til publikum og forvaltningen, og fremme debatt omkring de etiske og samfunnsmessige konsekvensene ved bruk av moderne bioteknologi. (Bioteknologirådet, n.d.).

Deres råd skulle altså ikke først og fremst være medisinskfaglig, men primært forholde seg til de «etiske og samfunnsmessige konsekvensene». Rådet tok likevel utgangspunkt i metodevurderingens ulike screeningscenario, og knyttet deretter etiske resonnement til valg av de ulike modellene (scenariene). De skrev: «Om ein vel å nytte den eine eller den andre modellen, kan ha noko å seie for korleis tilbodet blir oppfatta, både blant gravide, blant folk som lever med trisomiar, og i samfunnet ellers» (Bioteknologirådet, 2016:3). Her påpeker de indirekte at å velge modell er en innrammingsaktivitet, og at NIPT-testing ikke ‘blir’ det samme uavhengig av systemet den inngår i.

 

Rådet var først og fremst opptatt av hva som skulle betraktes som formålet med fosterdiagnostikk (Bioteknologirådet, 2016:3-4). Avhengig av det definerte formålet ville NIPT-testen treffe ulike ‘berørte parter’ forskjellig. Deretter identifiserte rådet det ufødte barnet som en berørt part, men også familien, søsken og ‘vanskelige livssituasjoner’. Videre henviste de til selvbestemmelsesretten for kvinner/par som en viktig samfunnsverdi, men også at «et samfunn der det er plass til alle» er et sterkt ideal i Norge. Selvbestemmelsesretten kan derfor fort komme i konflikt med idealet om et samfunn med plass til alle, påpekte de videre. Med andre ord var det vanskelig å få til beslutninger som ivaretok begge disse hensynene like godt, i følge rådet (Bioteknologirådets, 2016: 4).

 

Både Metodevurderingen og Bioteknologirådets tilrådning skisserte altså de samme argumentene og viste tydelig de samme dilemmaene, og slik gjøres faktisk også begge innramningene legitime i en viss forstand. I motsetning til metodevurderingsgruppen endte imidlertid flertallet i Bioteknologirådet med å tilrå å ta NIPT i bruk som første test (dvs. som primærtest) for trisomier, men kun for de som allerede i dag får tilbud om fosterdiagnostikk, altså Scenario 4 (NIPT som erstatning for KUB). Det er imidlertid interessant at de ikke først og fremst begrunnet dette etisk, men snarere medisinskfaglig: Man bør bruke den mest treffsikre testen som også vil innebære færre invasive inngrep (med fare for spontanaborter) i etterkant. Deretter påpekte de at man burde unngå å legge inn en ny, tredje test som bare ville forlenge/øke kvinnens bekymringer og uro. To medlemmer i Bioteknologirådet (mindretallet), mente imidlertid at NIPT ikke burde tas i bruk i det hele tatt før den pågående revideringen av hele bioteknologilovgivningen forelå, og at avgjørelser om NIPT heller burde inngå i denne.¹⁴ Mindretallet ønsket altså en ny samlet politisk vurdering; eller et nytt samlet ‘innrammingsarbeid’, av hele fosterdiagnostikken, nettopp det både bestillingen til- og selve metodevurderingen hadde prøvd å unngå.

 

For Rådets flertall som anbefalte scenario 4; NIPT som primærtest, ble Metodevurderingens implisitte anbefaling (scenario 2 eller 3) det samme som å velge det ‘nest beste’. Kalkulasjonsrasjonaliteten i Rådets innramming var slik sett både medisinsk(faglig) og etisk, som vi også så i Metodevurderingen, selv om de landet på ulikt resultat. Igjen ser vi altså en tendens til konvergens, dvs. at man ikke enten gjør medisinskfaglige eller etiske kalkulasjoner, men forsøker å kombinere.

 

Tilrådning fra Helsedirektoratet

I følge det ordinære nasjonale systemet for innføring av nye metoder i helsevesenet (her; en ny test-teknologi) er det Hdir som etter delegasjon godkjenner/ikke godkjenner slike metoder. I tilfellet med NIPT trakk imidlertid Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) denne delegasjonen tilbake. I stedet for at det faglige organet Hdir skulle godkjenne/ikke godkjenne testen, tok statsråd Høie/departementet (det politiske organet) saken ut av ordinær prosedyre, og ønsket kun en tilrådning fra Hdir, men selv fatte beslutningen; «(…) av hensyn til at vurderingen reiser spørsmål av særlig prinsipiell og politisk karakter» (HOD 2017). Dette kan vanskelig tolkes på annen måte enn at statsråden/ departementet ville forsikre seg om at implementeringen av denne nye test-teknologien ikke måtte bryte med Norges restriktive politikk på fosterdiagnostikk-området, noe som altså allerede lå i bestillingen til Bestillerforum i 2013, og som Metodevurderingsgruppen nok hadde fanget opp. Hvordan stilte så Helsedirektoratet seg til dette? Hva ble deres tilråding? Den kom i januar 2017, knappe fire måneder etter Bioteknologirådets.

 

Også Hdir, som Bioteknologirådet, presiserte at deres råd hvilte på Kunnskapssenterets metodevurdering (Helsedirektoratet 2017). Videre bemerket de at de også hadde tatt Bioteknologirådets uttalelse til etterretning. Likevel valgte Helsedirektoratet ikke å følge Bioteknologirådets anbefaling. Deres råd var å fortsette med KUB som primærtest, og så legge inn NIPT-testen som en ny sekundærtest etter KUB (scenario 2) i det eksisterende fosterdiagnostiske regimet. Siden NIPT både er risikofri og kan redusere antall fostervann- og morkakeprøver, skrev direktoratet: «Helsedirektoratet mener det er etisk og medisinskfaglig problematisk å ikke innføre NIPT som alternativ sekundærtest når KUB viser høyere risiko for trisomi hos fosteret (veiledende 1:250 eller høyere) (vår uthevelse)» (Helsedirektoratet 2017). Også Direktoratet forsøkte seg altså på en balansegang: De anbefalte å ta i bruk den beste medisinske metoden, men ville samtidig unngå å utfordre det gjeldene systemet ved å erstatte KUB med NIPT, slik Bioteknologirådet anbefalte. Begrunnelsen for å ikke følge Bioteknologirådets råd (kutte ut KUB og bruke NIPT som primærtest, scenario 4) var ‘etisk’: NIPT som primærtest ville gjøre det vanskelig å begrunne (dvs. holde fast på) aldersgrensen for tilbud om fosterdiagnostikk (38 år).

 

Helsedirektoratets innramming  

Hdir var altså ‘strengere’ i sin tilrådning enn Bioteknologirådet, men ville også innføre NIPT (som ny sekundærtest) fordi det ville redusere antall invasive tester (og dermed potensielle ufrivillige aborter). Mens Bioteknologirådet la stor vekt på kvinners uro, eksternaliserte Hdir dette. De valgte en løsning der det ville gå betydelig lengre tid før sikkert prøvesvar kunne foreligge. Kanskje lå det en hensyntaking til regjeringen Solbergs politikk bak rådet; altså at de hadde ‘forstått’ bestillingen? Sett i ettertid hadde det derfor ikke vært nødvendig å trekke tilbake Hdir’s delegerte beslutningsmyndighet, siden de uansett tilrådde det samme som departementet senere bestemte. Formålet med å innføre NIPT ble dermed i Hdir’s innramming å redusere antall invasive tester og medfølgende risiko for spontanabort. Slik fikk de vist at formålet ikke var å identifisere flere foster med trisomier – som altså for noen handler om å ‘sortere’ fostre. Hadde de valgt Bioteknologirådets anbefaling (Scenario 3 - NIPT som primærtest) kunne de beskyldes for at nettopp dette ville bli effekten.

 

For i det hele tatt kunne forsvare innføringen av NIPT brukte direktoratet (og senere departementet) et annet etisk argument som ikke var knyttet til sortering, nemlig at det ville være etisk utfordrende å ikke skulle tilby den beste testen til norske kvinner i risikogruppene. De kvinnene som uansett får tilbud om fosterdiagnostikk burde få et enkelt nålestikk i armen, hvis det kunne forhindre neste test; en nål stukket gjennom buken og risiko for spontanabort. Egentlig handlet altså innføringen av NIPT aldri om sortering vs. ikke sortering, men hvordan sortere. Slik sett greide heller ikke Hdir å holde alle ‘etiske farer’ unna, og også de forsøkte heller å inkludere dem i en slags reinnramming; en form for konvergens, der medisinskfaglige og etiske kalkulasjoner ble samprodusert. Det interessante er at denne konvergensen ikke adresserte NIPT som en sorteringsteknologi; det definerte formålet var ikke å ‘lete etter’ trisomier (sorteringsrammen), formålet ble heller å redusere antall invasive tester (altså først og fremst et medisinskfaglig anliggende). Samtidig ble en potensiell oversvømmelse forsøkt stabilisert, og både ‘det medisinske’ og ‘det etiske’ forsøkt ivaretatt: NIPT (den beste testen) ble vedtatt tatt i bruk, men den ble regulert innenfor det gamle regimet og slapp derfor forhåpentligvis å få ‘rykte på seg’ for å være et enda mer sorterende verktøy.

 

Godkjenning fra Helse- og Omsorgsdepartementet

1.mars 2017 ble NIPT for påvisning av trisomi 13, 18 og 21, endelig godkjent av HOD:

Helse- og omsorgsdepartementet godkjenner Non-invasive prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 hos foster som metode etter bioteknologiloven § 4-2. Metoden godkjennes innenfor gjeldende vilkår for fosterdiagnostikk som alternativ til morkakeprøve eller fostervannsprøve når KUB (kombinert ultralyd og blodprøve) viser høy estimert risiko for trisomi hos foster (veiledende 1:250 eller høyere). For endelig diagnostisering av trisomier må en positiv NIPT, i likhet med KUB test, suppleres med invasiv undersøkelse for å avkrefte eller bekrefte funnet (HOD, 2017).

Alle utredende og vurderende instanser (Kunnskapssenterets metodevurdering, Bioteknologirådet og Helsedirektoratet) hadde påpekt at å legge inn NIPT etter KUB ville forlenge tiden kvinner/par ble utsatt for uro og bekymring. Kanskje av frykt for å sette ‘dagens fosterdiagnostiske regime’ i politisk spill, valgte likevel alle som uttalte seg, unntatt Bioteknologirådet, å betale den prisen i denne omgangen. Regjeringen håpte på sin side at den unngikk å sende signaler om at NIPT spesifikt skulle brukes til å se etter foster med trisomier, for deretter gi kvinner mulighet til å velge å ‘sortere’ dem ut. Vi kan dermed si at det gjennom hele denne fagligpolitiske prosessen foregikk en forsiktig re-innramming i form av en slags samproduksjon av de to etiske argumentene som sto sterkest gjennom alle dokumentene: 1) Å tilby NIPT som primærtest kan komme til å sende uheldige signaler om sorteringsmuligheter 2) Å ikke tilby den medisinskfaglig sikreste testen (NIPT) var også etisk utfordrende. Dette ble løst ved å innføre NIPT som sekundærtest, og på den måten greide man i en viss grad å kombinere både medisinsk-faglig kalkulasjoner med ‘sorteringsetiske’. Slik kan vi også hevde at alle aktørene i denne fagpolitsike prosessen forsøkte å skape en viss konvergens mellom de to rammene. Med Callons perspektiv kan vi forstå dette som en forsiktig re-innramming der de ulike involverte institusjonene forsøkte å inkludere potensielle oversvømmelser på forhånd for å få etablert en noenlunde stabil ramme rundt NIPT som ikke ‘forstyrret’ eller satte det etablerte fosterdiagnostiske regimet i spill. Kvinners uro – og deres selvbestemmelserett – ble likevel eksternalisert. Slik greide også statsråd Høie å få implementert testen uten å sette hele fosterdiagnostikken i politisk spill og dermed gå veien om Stortinget.

 

Situasjonen snus fullstendig på hodet

Denne forsiktige re-innrammingen var imidlertid langt fra stabil. Revideringen av bioteknologiloven, som var planlagt siden 2008 (berammet til fem år etter 2003-loven) skulle endelig vedtas i Stortinget 26. mai. Knappe tre uker før, torsdag 7. mai, innkalte Ap, SV og Frp til pressekonferanse der de annonserte det som i denne sammenhengen kan betraktes som en kolossal oversvømmelse av rammene rundt hele fosterdiagnostikken i Norge: De tre partiene hadde forhandlet frem det de kalte et ‘bioteknologiforlik’ (Hellesnes og Krüger, 2020), som innebar at de hadde blitt enige om en rekke liberaliseringer av bioteknologilovgivningen, ikke minst mht. NIPT og fosterdiagnostikk. Dermed var HOD’s og Høies strategier og anstrengelser knyttet implementeringen av NIPT-testen i fritt fall.

 

Om den rødgrønne-regjeringen (2005-2013) aldri greide å få evaluert/revidert Bioteknologilloven av 2003, var Høie så å si i mål. Etter at han i 2013 var blitt helseminister i Solbergregjeringen (den gang bestående kun av Høyre og Frp) hadde han bedt Hdir. og Bioteknologirådet (i brev av 11. april 2014) om innspill til en evaluering av hele Bioteknologilovgivningen, som utgangspunkt for departementets egen evaluering. Den kom som Meld. St. 39 (2016–2017) den 16.juni 2017, og her refereres det til HOD’s vedtak om NIPT:

(…) Videre har departementet nylig godkjent NIPT for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 hos foster      som metode innenfor gjeldende vilkår for fosterdiagnostikk. Som det fremgår foran har både         Helsedirektoratet og Bioteknologirådet anbefalt godkjenning av NIPT for påvisning av trisomier. Helsedirektoratet anbefalte en mer begrenset bruk enn Bioteknologirådet. Det er en slik begrenset bruk departementet har godkjent (Meld. St. 39 (2016–2017), 2017).

Deretter slås det fast at regjeringen ikke ønsket å endre på dette (eller noe annet innen forskerdiagnostikken). Det ble deretter avholdt høringsrunder (både skriftlige og i Stortinget) om meldingen, og den første Stortingsbehandlingen foregikk i mai 2018. Der ble NIPT-testen ikke ‘rørt’. Halvannet år etter; i desember 2019 la Høie så frem en liste på 16 lovendringsforslag¹⁵ til Stortingsdebatten om ny bioteknologilov, etter hvert altså berammet til 26. mai 2020. Han forventet da et sikkert flertall for alle sine forslag, bl.a. fordi Solbergregjeringen i mellomtiden hadde blitt en flertallsregjering etter at først Venstre (januar 2018) og deretter Kristelig folkeparti (Krf) (januar 2019) gikk inn i den. I regjeringsplattformen som ble forhandlet frem da Krf ble med i regjeringen (Granavolden-plattformen¹⁶) hadde Krf. sikret seg vetorett i alle spørsmål knyttet til Bioteknologilovgivningen. Ergo ‘måtte’ alle fire regjeringspartier følge lojalt opp.¹⁷

 

Men situasjonen ble altså en helt annen da Frp plutselig gikk ut av Solberg-regjeringen i januar 2020, forøvrig på en sak knyttet til et helt annet politikkområde (innvandring). Partiet var da ikke lengre bundet av Granavolden-plattformen, og de valgte heller å inngå et forlik med andre partier, og stemme i tråd med sitt eget partiprogram, da ny Bioteknologilov av 2020 skulle vedtas.

 

Med Frp ute av regjeringen ble alle kortene kastet opp helt på nytt. Så å si over natta ble NIPT innført som primærtest i det offentlige fostermedisinske systemet, riktignok fremdeles kun for kvinner som kvalifiserer for fosterdiagnostikk. Aldersgrensen for å kvalifisere for dette ble imidlertid flyttet nedover; fra 38 til 35 år. Resultatet ble at den lange femårige prosessen – nemlig å få tilpasset og implementert NIPT uten å forstyrre det gjeldende fosterdiagnostiske regimet – ble erstattet av et nytt fostermedisinsk system i løpet av tre uker, der NIPT ‘plutselig’ fikk rollen som primærtest.  Samtidig ble det også åpnet for at alle kvinner kunne ta en NIPT-test i Norge, men da egenbetalt og utenfor det offentlige helsevesenet. Også såkalt ‘tidlig ultralyd’ (før uke 12) som tidligere kun hadde vært tilgjengelig som fosterdiagnostikk (i det offentliges regi) for kvinner i risikogrupper ble nå et gratis offentlig tilbud til alle gravide, dvs. flyttet ut av fosterdiagnostikken og inn i den alminnelige svangerskapsomsorgen.

 

Vi kan si at Bioteknologiloven av 2003 rammet den norske offentlig fosterdiagnostikken inn i en ‘sorteringsramme’. Høies implementering av NIPT-testen 14 år senere kan sies å representere en forsiktig re-innramming, men med Loven av 2020 ble fosterdiagnostikken betydelig liberalisert og mer eller mindre i tråd med en slags autonomi/behandlingsramme. Vi har her argumenter for at den forsiktige reinnrammingen som foregikk i den fagligpolitiske prosessen (2012-2017) representerte en slags konvergens, men denne sprakk altså opp (eller ble oversvømt) gjennom det plutselige ‘bioteknologiforliket’. Dermed hjalp det fint lite at Høie i forkant hadde greid å balansere opp flere hensyn: Han fikk implementert NIPT innenfor det gjeldende fosterdiagnostiske regime uten å gå om Stortinget. I regjeringen hadde han både greid å ‘temme’ Krf’s primære ønske om å ikke innføre testen overhode, og samtidig holdt Frp, som egentlig ønsket å tilby testen til alle kvinner, i sjakk. Det som først og fremst hadde ‘hjulpet’ han med dette var Metodevurderingen, men også at Hdir fulgte opp. Da Frp. forlot regjeringen ble den politiske situasjonen med ett totalt endret, og en stor oversvømmelsen var et faktum. Dermed ble Norges tredje Bioteknologilov (av 26.mai 2020) langt mer liberal enn forutsatt av regjeringen, selv om det antakelig lenge hadde vært flertall for den både i befolkningen og på Stortinget.

Fosterdiagnostikk - mellom medisin og etikk

Det spesielle ved kontroversen om implementeringen NIPT kan dermed sies å være forsøket på å få til en konvergens mellom de to rammene gjennom å regissere en omfattende fagligpolitisk prosess for å få innordnet denne teknologien uten å gå veien om å lage ny politikk for hele fosterdiagnostikken. Hjelpsomt nok prøvde derfor flere aktører i denne prosessen å ikke adressere ‘Sorteringssamfunnet’ på samme måte som tidligere, i alle fall ikke aktørene i den fagligpolitiske prosessen. I mediene derimot, var frontene de samme som før (se Bruholt 2019). Og når kontroversen likevel endte i Stortinget gjenoppsto de gamle frontene, og sorteringsmetaforen ble igjen ‘satt i arbeid’. Dermed kan vi si at kontroversen om NIPT også kan betraktes som en av flere lignede rundt ny teknologi på fosterdiagnostikkområdet.

 

Samlet kan alle disse fosterdiagnostiske kontroversene gjennom over 30 år leses som en kontinuerlig spenning mellom to innramminger basert på ulike rasjonaliteter. På den ene siden en medisinsk behandlingsramme basert på en kalkulasjonsrasjonalitet med avspark i stadig ny medisinsk kunnskap, ny teknologi og i medisinsk profesjonsetikk; ansvaret for å hjelpe en konkret kvinne og/eller et sykt foster, og dermed festet i ‘forhandlinger’ på individnivå. På den andre siden; en sorteringsramme hvis kalkulasjonsrasjonalitet tar avspark i en prinsipiell og abstrahert form for samfunnsetikk, og som sådan er mer egnet til politiske forhandlinger på samfunnsnivå. Disse to kalkulasjonsrasjonalitetene er altså basert på forskjellig kunnskapstyper, ulike verdier og ikke minst ulike ansvarsområder. Når så diverse interessegrupper og politikere fra ulike politiske partier har funnet hverandre har det etter hvert blitt bygget opp to meget sterke nettverk (eller det Latour (2005) ville kalt ‘montasjer’) med en sterk investering i enten den ene eller den andre rammen. Å forhandle mellom disse rammene viste seg altså å være en skjør sak, men likefullt mulig hvis man får til å styre gjennom fagligpolitiske byråkratiske kanaler som er innrettet mot å ‘få noe til å virke’ slik man ønsker. Sannsynligvis var det dette som opprinnelig var Bent Høies prosjekt: Gitt de sprikende politiske konstellasjonene internt i regjeringen-Solberg, og de tradisjonelt betente kontroversene på det fosterdiagnostiske politikkområdet, ønsket han sannsynligvis å få spikret sammen en (fra sitt ståsted) ‘best mulig’ implementering av NIPT, dvs. gjennom fagligpolitiske forhandlinger. Med Frp’s sorti fra regjeringen sprakk dette, fordi Frp da gikk rett ut av det fagligpolitiske styringsformatet (governance) og over i et parlamentarisk format (government) gjennom å inngå et bioteknologiforlik med Ap og SV.