De siste årene har fosterreduksjon i økende grad vært gjenstand for debatt i Norge, og intensiteten nådde et foreløpig maksimum da Lovavdelingen leverte tolkningsuttalelsen § 2 - Tolkning av abortloven i 2016 som svar på at Helse- og omsorgsdepartementet (i 2014) ba Lovavdelingen om å vurdere hvorvidt Lov om svangerskapsavbrudd åpner for fosterreduksjon av friske fostre ved flerlingsvangerskap. Lovavdelingen konkluderte med at abortloven åpner for fosterreduksjon ved flerlingsvangerskap innenfor de rammene som loven ellers oppstiller. Debatten har ikke stilnet, og utover høsten 2018 ble den ytterligere tilspisset i forbindelse med KrFs veivalg og signaler fra Høyre om å vurdere å fjerne § 2.3c, samt å forby fosterreduksjon.
 
Mange av argumentene i fosterreduksjonsdebatten fremstår tilsynelatende like de argumentene som verserer i abortdebatten, og det mangler en analyse av hva som stiller seg annerledes ved fosterreduksjon. Målet med denne artikkelen er følgelig å undersøke hvorvidt det finnes en moralsk relevant forskjell mellom abort og fosterreduksjon av friske fostre. Vi tar for oss typiske argumenter fra den norske debatten, og belyser dem med fagartikler fra forskningslitteraturen. De mest sentrale argumentene mot fosterreduksjon har vi identifisert som skadeargumentet, skråplansargumentet, intensjonsargumentet, sorgargumentet, psykologiske langtidseffekter for kvinnen og sorteringsargumentet. Vi kommer frem til at motargumentene ikke holder mål hva gjelder å påvise en moralsk relevant forskjell mellom abort og fosterreduksjon av friske fostre. Konklusjonen vår er derfor at det - på tross av hva flere debattanter synes å mene   ikke finnes en moralsk relevant forskjell mellom de to. Når vi derfor tillater abort, så bør vi også tillate fosterreduksjon.

Nøkkelord: Abort, etikk, fosterreduksjon, medisinsk etikk, selektiv fosterreduksjon

English summary: Abortion and multifetal pregnancy reduction: An ethical comparison

 

During recent years, multifetal pregnancy reduction has increasingly been subject to debate in Norway, and this debate reached an apex when the Legislation Department delivered the interpretation statement § 2 - Interpretation of the Abortion Act in 2016 in response to the Ministry of Health and Care Services, who had (in 2014) requested the Legislation Department to assess whether the Abortion Act allowed for multifetal pregnancy reductions of healthy fetuses. The Legislation Department concluded that the Abortion Act does regulate and permit multifetal pregnancy reductions within the framework that the law otherwise stipulates. The debate has not subsided, and in the autumn of 2018, it was further intensified in connection with the Norwegian Christian Democratic Party´s (KrF) "crossroads choice" and the signals from the Norwegian Conservative Party that they would consider reverting the Abortion Act's section 2.3c  regulating second trimester abortions due to fetal anomalies , as well as a ban on multifetal pregnancy reduction.
 
Many of the arguments in the multifetal pregnancy reduction debate appear very similar to the arguments pending in the general abortion debate, and an analysis of what makes multifetal pregnancy reduction significantly different from abortion is wanting. The aim of this article is, accordingly, to investigate to what extent there is a morally relevant distinction between abortion and multifetal pregnancy reduction of healthy fetuses. We take on board typical arguments from the Norwegian debate and consider them in light of the scholarly literature. We have identified the most central arguments against multifetal pregnancy reduction as the harm argument, the slippery slope argument, the intent argument, the grief argument, the regret argument (concerning long-term psychological effects for the woman), and the sorting argument. We argue that these counter-arguments do not succeed in establishing a morally relevant difference between abortion and multifetal pregnancy reduction of healthy fetuses. Our conclusion is, therefore - that despite what is often held - there is no morally significant difference between the two. Therefore, when we allow abortion, we should also allow multifetal pregnancy reductions.

 

Keywords: Abortion, ethics, fetal reduction, medical ethics, multifetal pregnancy reduction

 

Introduksjon

Retten til selvbestemt abort har vært lovfestet i Norge siden 1976 (Abortloven 1976), men er stadig gjenstand for diskusjon (Austveg 2017). Likevel er retten til selvbestemt abort innen utgangen av 12. svangerskapsuke mer eller mindre allment akseptert (Pew Research Center 2018), selv om flere stemmer tar til orde for innstramming av lovverket (Menneskeverd, Kristelig folkeparti 2018, Solberg 2018). De siste årene har fosterreduksjon i økende grad vært gjenstand for debatt i Norge, og intensiteten nådde et foreløpig maksimum da Lovavdelingen leverte tolkningsuttalelsen § 2 - Tolkning av abortloven i 2016 som et svar på at «Helse- og omsorgsdepartementet [i 2014] ber Lovavdelingen om å vurdere hvorvidt lov 13. juni 1975 nr. 50 om svangerskapsavbrudd (heretter abortloven) åpner for fosterreduksjon av friske fostre ved flerlingsvangerskap.» (Lovavdelingen 2016). Lovavdelingen viser i sin uttalelse til flere historiske dokumenter (Rundskriv, NOU1991:6, Ot.prp.35), og konkluderer:

Abortloven åpner for fosterreduksjon ved flerlingesvangerskap, innenfor de rammer som loven ellers oppstiller. Det innebærer at det er rettslig adgang til å innvilge fosterreduksjon på friske fostre på grunnlag av kvinnens helse, jf. abortloven § 2 tredje ledd bokstav a (medisinsk indikasjon) eller kvinnens livssituasjon, jf. abortloven § 2 tredje ledd bokstav b (sosial indikasjon) eller en kombinasjon av disse forholdene. Det er heller ikke grunnlag for å holde utenfor tilfeller der fosterreduksjonen skjer før utløpet av 12. svangerskapsuke på grunnlag av selvbestemmelse, jf. abortloven § 2 annet ledd. Vår tolkning bygger på en forutsetning om at fosterreduksjon foretas slik at utvelgelsen er tilfeldig, og at det ikke skjer noen seleksjon mellom fostre på annet grunnlag enn det abortloven åpner for, jf. § 2 tredje ledd bokstav c.

Debatten har ikke stilnet, og nettopp fosterreduksjon sammen med § 2.3c – som tillater abort når fosteravvik er grunnen – står i sentrum (Sørvig 2017, Menneskeverd, Barra & Augestad 2016, Clemet 2018, Saugstad 2018). Vi har sett et bredt engasjement og diskusjoner preget av både juridisk, medisinsk og etisk argumentasjon. Mange av de etiske argumentene som verserer omkring fosterreduksjon, ligner imidlertid på de argumentene som forekommer omkring retten til abort. Hva er det debatten egentlig dreier seg om? Det er uklart hvorvidt fosterreduksjon er en tematikk som er uløselig knyttet til abortdiskusjonen, eller om dette er en egen og separat debatt.

Spørsmålet vi stiller i denne artikkelen, er derfor: Er det noen moralsk relevant forskjell mellom selvbestemt abort og fosterreduksjon av friske fostre? Vi forklarer hva fosterreduksjon er, presenterer bakgrunnen for debatten i Norge og ser på lovgivningen i enkelte av de andre nordiske landene. Vi diskuterer deretter de viktigste etiske argumentene for og mot fosterreduksjon. Til slutt konkluderer vi med at det ikke er en relevant moralsk forskjell mellom abort og fosterreduksjon av friske fostre.

Om fosterreduksjon

Fosterreduksjon medfører en reduksjon av antall fostre ved et flerlingsvangerskap, for eksempel fra tre til to eller fra to til ett foster; i fagmiljøene snakker man ofte om såkalte 3-til-1- eller 4-til-2-reduksjoner når et slikt presisjonsnivå er nødvendig. Prosedyren, som for tiden anses som tillatt¹ i Norge (Lovavdelingen 2016), utføres ved at det eller de fostrene som skal aborteres, får injisert kaliumklorid i hjertet via ultralydveiledet nålepunksjon gjennom morens buk, livmor og fosterhinne. Ved uselektiv fosterreduksjon velger man fosteret som ligger mest tilgjengelig til. Inngrepet er ikke mulig å gjennomføre ved såkalte monochoriote svangerskap (eneggede tvillinger som deler morkake; Evans, M. I., Andriole, Evans, S. M. & Britt 2015:97). Fosterreduksjon utføres lettest i løpet av 9. til 13. svangerskapsuke (Mark Evans, personlig korrespondanse, Zemet et al. 2018:94). I de norske fagmiljøene benyttes begrepene uselektiv fosterreduksjon om reduksjon av antall fostre i et svangerskap med antatt friske fostre, mens termen selektiv fosterreduksjon (eller selektivt føticid) benyttes om reduksjon av fostre på grunnlag av funn etter fosterdiagnostikk, og for slike tilfeller er § 2.3c relevant. Vi vil fortrinnsvis diskutere etiske aspekter ved uselektiv fosterreduksjon, men vil også bringe inn selektiv fosterreduksjon.

Fosterreduksjon i Norge

Fosterreduksjon er første gang nevnt i offentlige dokumenter i NOU1991:6 Bioteknologi, som er forfattet av Skjæraasen-utvalget. Der heter det at:

[m]ed selektiv fosterreduksjon forstås at man reduserer antallet fostre i livmoren ved å sørge for at ett eller flere av fostrene dør, mens de andre utvikles videre. Dette kan teoretisk være aktuelt både ved naturlige flerlingesvangerskap og ved IVF-behandling. Utvalget mener det ikke bør være tillatt å utføre selektiv fosterreduksjon i disse tilfeller. Dette spørsmål er nå er [sic] ikke regulert i lov om svangerskapsavbrudd. (NOU1991:6, s.5).

Abortloven av 1976 omhandler retten til selvbestemt abort. Abortlovens §2 sier at dersom et:

svangerskap [fører] til alvorlige vansker for en kvinne, skal hun tilbys informasjon og veiledning om den bistand som samfunnet kan tilby henne. Kvinnen har krav på råd for selv å kunne treffe det endelige valg. Finner kvinnen, etter at hun har fått tilbud om veiledning […] at hun likevel ikke kan gjennomføre svangerskapet, tar hun selv den endelige avgjørelse om svangerskapsavbrudd såfremt inngrepet kan skje før utgangen av tolvte svangerskapsuke og tungtveiende medisinske grunner ikke taler mot det. Etter utgangen av tolvte svangerskapsuke kan det søkes til en abortnemnd om å få innvilget abort på bakgrunn av særlig tungtveiende grunner. (Abortloven 1976).

I april 2014 ba Helse- og omsorgsdepartementet Lovavdelingen om å vurdere hvorvidt abortloven åpner for fosterreduksjon av friske fostre ved flerlingsvangerskap, på grunnlag av abortlovens § 2 tredje ledd bokstav a og/eller b (medisinsk og/eller sosial indikasjon). I februar 2016 konkluderte Lovavdelingen med at rammene satt av abortloven åpner for fosterreduksjon ved flerlingsvangerskap. Denne tolkningen bygger eksplisitt på en forutsetning om at fosterreduksjon foretas ved tilfeldig utvelgelse, og at det ikke skjer noen seleksjon mellom fostre på annet grunnlag enn det abortloven åpner for. Vedtaket innebærer dermed også at kvinnen selv kan avgjøre hvorvidt det skal gjennomføres fosterreduksjon inntil utgangen av 12. svangerskapsuke, og at innvilgelsen av inngrepet senere i svangerskapet følger de samme vilkårene som ved svangerskapsavbrudd for øvrig. Dette forhindrer seleksjon basert på faktorer som for eksempel kjønn (Lovavdelingen 2016), og betyr i praksis at både selektiv og uselektiv fosterreduksjon skal anses som innenfor dagens abortlov.

Utenlandske kvinner som oppholder seg i Norge, kan få utført fosterreduksjon uavhengig av varigheten av oppholdet, så lenge de befinner seg i landet på søknadstidspunktet. Alle mennesker som oppholder seg i Norge, har rett til helsehjelp dersom denne ikke kan vente, og svangerskapsavbrudd er av en slik karakter. Hovedregelen er at disse kvinnene selv må betale for inngrepet (Helsedirektoratet 2014).

Det ble utført 48 fosterreduksjoner ved St. Olavs Hospital og Rikshospitalet fra 2002 og frem til den nye lovtolkningen våren 2016. Tjenesten ble da sentralisert ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin i Trondheim. Siden 2016 har det blitt utført 41 fosterreduksjoner – hvorav 13 selektive fosterreduksjoner – ved det nasjonale senteret. Både selektive og uselektive reduksjoner er blitt utført ved tvilling-, trilling- og firlingsvangerskap². Det er ingen utenlandske pasienter som har fått utført fosterreduksjon i Norge. Det har vært forespørsler, men disse er blitt avvist fordi kvinnene ikke har oppholdt seg i landet ved søknadstidspunktet. Antall tilfeller med komplikasjoner og spontanabort av gjenværende foster er ukjent på grunn av begrensninger satt av personvernombudet (Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin 2016, 2017, Overlege Birgitte Heiberg Kahrs, personlig korrespondanse).

Fosterreduksjon i Norden

Praksisen og de rettslige forholdene omkring fosterreduksjon i de nordiske landene er noe ulik. Norge er det eneste landet i Norden hvor regjeringen har konkludert med at fosterreduksjon er tillatt på lik linje med selvbestemt abort. Danmark er imidlertid det eneste nordiske landet som har innført egne lover for fosterreduksjon. De danske lovene av 2005 tillater fosterreduksjon dersom inngrepet kan gjennomføres innen utgangen av 12. svangerskapsuke, hvis i tillegg ett av følgende tre forhold er oppfylt: a) svangerskapet medfører alvorlig fare for mors liv eller helse, b) fosterreduksjonen reduserer risikoen for at den gravide vil spontanabortere alle fostre, eller c) ett eller flere fostre vil ikke være levedyktige, eller vil lide av en alvorlig sykdom som følge av prematur fødsel. Etter 12. svangerskapsuke kan inngrepet finne sted dersom kravene til fosterreduksjon er oppfylt, og en kyndig nemnd godkjenner begjæringen (Sundhedsloven 2005, § 92-96). Ifølge det danske rettsvesenet er fosterreduksjon bare tillatt dersom kvinnen er gravid med tre eller flere fostre. Det er ikke lovlig å gjennomføre fosterreduksjon i Danmark ved tvillingsvangerskap, med mindre det foreligger særlige omstendigheter (Retsinformation 2006).

Sverige har, i likhet med Norge, ikke innført egne lover for fosterreduksjon. Den svenske abortloven tillater selvbestemt abort innen utgangen av 18. svangerskapsuke (Abortlag 1974, § 1). Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) har to ganger, i 2005 og i 2017, anbefalt regjeringen å innføre egne forskrifter for fosterreduksjon i den svenske abortloven (SMER 2005, SMER 2017). Til tross for at fosterreduksjon ikke er omtalt i lovverket, utføres prosedyren i Sverige både på medisinsk og sosial indikasjon, og SMER konkluderer med at fosterreduksjon bør tillates under samme forutsetninger som abort (SMER 2017).
 
I Finland må alle som ønsker abort, søke om innvilgelse. Avhengig av årsaken kreves det signatur av én, to eller tre leger for å få gjennomført inngrepet. Fosterreduksjon er ikke omtalt i lovverket, men kan søkes på samme indikasjon som for abort (Förordning om avbrytande av havandeskap 1970).

Diskusjon
Det er sannsynlig at personer som i utgangspunktet er motstandere av
abort, også vil være motstandere av fosterreduksjon. Videre er det rimelig å tenke seg at de som hevder at fosterreduksjon er moralsk tillatelig, også vil mene at selvbestemt abort er moralsk akseptabelt. Likevel vil ikke alle som gir sin tilslutning til selvbestemt abort, være for fosterreduksjon. Vi undersøker i hvilken grad det virker rimelig at tilslutning til selvbestemt abort på friske fostre også burde medføre tilslutning til retten til fosterreduksjon av friske fostre.

Fosterets moralske status

Til tross for at vi ikke har sett argumenter som direkte baserer seg på fosterets moralske status i fosterreduksjonsdebatten, ønsker vi å vie noe plass til dette temaet ettersom synet på moralsk status kan prege diskusjonen av de ulike argumentene. Spørsmål vedrørende fosterets moralske status og fosterets rettigheter har blitt stilt gjennom den langvarige abortdebatten, og det er naturlig nok ikke enighet om dette. Et mangfold av ulike syn og verdier, samt religiøse og moralske oppfatninger, er til stede (Chervenak, McCullough & Wapner 1992:84). Enkelte filosofer har tatt til orde for at abort er moralsk uakseptabelt fordi det frarøver fosteret dets fremtid, på lik linje med at man frarøver et barn sin fremtid ved å drepe det (for eksempel Marquis 1989:183). Andre filosofer har konkludert med at selv om et foster riktignok har potensial til å bli et menneske, så har det ingen rett til liv; i alle fall ikke en rett som overgår kvinnens rettighet til å beskytte sin helse, frihet og eget liv (for eksempel Warren 1973:43). I tillegg har vi dem som mener at fosteret ikke har en uavhengig moralsk status, men en avhengig moralsk status, som er direkte koplet til kvinnens autonomi (for eksempel Chervenak et al. 1992:84).

Med den norske abortloven har vi allerede stilt kvinnens rett til selvbestemmelse over fosterets rett til liv. Dette gjelder både for enlinger og flerlinger, da kvinnen selv kan velge å avslutte svangerskapet før utgangen av 12. svangerskapsuke, uavhengig av hvor mange fostre hun går gravid med. Det er vanskelig å begrunne at fostre i et flerlingsvangerskap hver for seg har en høyere, eller lavere, moralsk status enn et foster i et enlingsvangerskap. Derimot er det nærliggende å tenke at fostre i både enling- og flerlingsvangerskap har de samme rettighetene. Derfor blir det etter vårt syn unødvendig å trekke fosterets moralske status videre med i denne diskusjonen. Uansett hvilken moralsk status man velger å tilegne et foster, så bør den være lik for enlinger og flerlinger, og vi kjenner ikke til at noen har argumentert for et annet syn.

Argumenter mot fosterreduksjon

I det følgende skal vi se på hvilke argumenter som taler imot fosterreduksjon, og som tilsier at det er en moralsk relevant forskjell mellom selvbestemt abort og fosterreduksjon. Vi skal diskutere skadeargumentet, skråplansargumentet, intensjonsargumentet,³

sorgargumentet, psykologiske langtidseffekter for kvinnen og sorteringsargumentet.

Skadeargumentet

I debatten om fosterreduksjon er det særlig ett argument som stadig går igjen, som vi velger å kalle skadeargumentet (Clemet 2016, Henden 2016b, Nilsen 2016, Rognsvåg og Weibye 2016, Saugstad 2016b). Skadeargumentet sier at fosterreduksjon er moralsk uakseptabelt fordi det medfører en risiko for det gjenværende fosteret, og i den norske debatten har spesielt risikoen for spontanabort vært i fokus. Det er allment akseptert at det påligger den som har intensjon om å bringe et nytt menneske til verden, et ansvar for helsen til den fremtidige personen, også blant dem som ikke tillegger fosteret moralsk status. I praksis kommer dette til utrykk som mors plikt til ikke å røyke, drikke alkohol eller nyte andre rusmidler under svangerskapet (Woollard 2016:126).

Ulike syn på fosterets moralske status kan lede til en ulik vektlegging av de forskjellige risikoene som hefter ved fosterreduksjon. Det kan påvirke hvor tungt risikoen for spontanabort for gjenværende foster skal veie, spesielt om man tilkjenner fosteret en tilstrekkelig grad av rettsvern. Imidlertid, i en virkelighet der eneste risiko for gjenværende foster er en mulig spontanabort, vil ikke et slikt argument være av særlig betydning ettersom kvinnen selv kan ta stilling til en slik kalkulert risiko, gitt god informasjon (Østborg 2016).

En risiko for skade på gjenværende foster vil derimot sannsynligvis veie meget tungt uansett hvilket standpunkt man inntar med tanke på fosterets moralske status. Da blant andre Mark Evans utviklet fosterreduksjon tidlig på 1980-tallet, ble de fleste utført i uke 9–10, men også tidligere. Tidlig på 90-tallet ble det uro knyttet til om tidlig fosterreduksjon (6–7 uker) kunne medføre økt risiko for misdannelser i gjenværende fosters eller fostres ekstremiteter, og for å være på den sikre siden ble fosterreduksjoner i en periode ikke utført før uke 12–14. I dag anses det som trygt å utføre fosterreduksjon fra 10,5 uker (Evans, personlig korrespondanse), og forskningen er nokså entydig på at utførelse av foster-reduksjon er gunstig for gjenværende foster hva gjelder risiko for skade (Evans et al. 2004, Evans & Britt 2010, Evans et al. 2015). Det er underkommunisert i debatten at det for flerlingsvangerskap med mer enn to fostre er rutine å vurdere fosterreduksjon, da fordelene for gjenværende fostre (først og fremst med tanke på prematuritet og alt det medfører) er udiskutable.

Et tall som har gått igjen i debatten, er en prosedyrerelatert risiko på omtrent 15 % for spontanabort av gjenværende foster (Helsedirektoratet 2014, Nilsen 2016). Dette tallet er imidlertid et anslag som Torbjørn Moe Eggebø ved Nasjonalt senter for fostermedisin har gjort i forkant av et møte med Helsedirektoratet i 2014, og anslaget legger til grunn at det er uøvde norske leger som skal utføre inngrepet (Eggebø, personlig korrespondanse). Det ser imidlertid ikke ut til å finnes noe robust vitenskapelig evidens for dette tallet, heller tvert imot (Salvesen 2016, Evans 2016). Det har også vært bestridt at det finnes noen dokumentert medisinsk gunstig effekt av fosterreduksjon ved 2-til-1- reduksjoner. Mark Evans har på det sterkeste utfordret dette synet i Dagens Medisin (Evans 2016).

Når man skal diskutere risikoen knyttet til fosterreduksjon, er det nødvendig å sammenlikne med den underliggende risikoen, det vil si risikoen knyttet til et flerlingsvangerskap i seg selv. For mor medfører flerlingsvangerskap blant annet en økt risiko for svangerskapsdiabetes, hypertensjon og preeklampsi (Santana et al. 2016:631). For fostrene er det funnet økt risiko for både spontanabort, preterm fødsel og lav fødselsvekt (Cheong-See et al. 2016:354). Prematuritet og lav fødselsvekt medfører blant annet en økt risiko for cerebral parese (McClimmans 2010:295). Morbiditet og mortalitet øker betydelig med antall fostre, og det er funnet at når firlinger eller trillinger reduseres til tvillinger, er total risiko og utfall for både mor og fostre tilnærmet likt som ved et ordinært tvillingsvangerskap (Evans & Britt 2010:295, Gupta, Fox, Feinberg, Klauser, Rebarber 2015:580e1-5, Stone et al. 2008:406e1-e4, Evans et al. 2015).

Det er gjort en rekke studier for å kartlegge risiko ved fosterreduksjon. Amerikaneren Mark Evans utviklet prosedyren vi i Norge benytter til fosterreduksjon, og han har selv utført flere titusen slike inngrep. Evans har studert konsekvensene av fosterreduksjon helt siden de første inngrepene ble utført i USA på 1980-tallet. Han har funnet at en reduksjon fra trillinger til tvillinger endrer risikoen for spontanabort fra 15 % til 4 %, fra trillinger til enling fra 15 % til 6 % og fra tvillinger til enling fra 8 % til 3 %. I tillegg har Evans funnet at gestasjonsalderen etter en reduksjon fra trilling til enling er høyere enn ved reduksjon fra trillinger til tvillinger, og at insidensen av fødselsvekt under 1500 gram er 10 ganger høyere ved 3-til-2-reduksjoner enn ved 3-til-1-reduksjoner (Evans & Britt 2010). Altså vil en reduksjon fra trillinger til tvillinger være mest gunstig hva gjelder risiko for spontanabort, men en reduksjon fra trillinger til enling vil være mest hensiktsmessig hva gjelder sykdom for fosteret (Evans & Britt 2010). I Norge har vi riktignok svært gode resultater også for tvillingsvangerskap, noe som medfører at risikoreduksjonsanslag fra utenlandske studier ikke nødvendigvis kan overføres direkte til norske forhold. Likevel, i en stor fagartikkel fra 2014 som oppsummerer 25 års erfaring med fosterreduksjon, og som sammenligner resultatene fra 70 forskningsartikler, konkluderer Evans: «Hvis man skal definere suksess som en frisk mor og en frisk familie, fri fra både sykdom og død, viser dataene entydig at ved flerlingsvangerskap er færre alltid bedre.» (Evans, Andriole & Britt 2014:69). Man kan tenke at Mark Evans med denne konklusjonen nærmest anbefaler en kvinne som er gravid med flerlinger, å gjennomføre fosterreduksjon, men dette er ikke entydig (Evans, Andriole & Britt 2014:69, Evans, Kaufman, Urban, Britt & Fletcher 2004:102, Evans et al. 2015). Det er naturlig at noen vil oppfatte fosterreduksjon som en mulighet til å bedre helsen for både kvinnen og de overlevende nyfødte, mens andre vil mene at inngrepet forårsaker skade fordi det fører til tap av ett eller flere fostre.

I denne sammenheng er det naturlig å legge til at hvis fosterreduksjon ikke skal være tillatt, kan en kvinne som går gravid med flere fostre enn hun ønsker, kun velge mellom «alle eller ingen». Ved tvillingsvangerskap kan man anta at mange som ønsker barn, men i utgangspunktet kun ett, vil velge å fortsette svangerskapet heller enn å begjære svangerskapsavbrudd, for eksempel på bakgrunn av at de synes risikoen for spontanabort for gjenværende foster er unødvendig å ta. Men om en kvinne som ønsker barn, vurderer det som en umulighet, eller som for risikabelt, å bære frem alle fostrene hun er gravid med, kan man ikke utelukke at valget vil falle på abort. I denne situasjonen blir risikoen for spontanabort av gjenværende fostre ved fosterreduksjon liten sammenliknet med et 100 % sikkert utfall ved abort av alle fostrene. Hvis kvinnen faktisk ønsker ett barn, fremstår det dermed som et bedre alternativ å tilby henne fosterreduksjon.

Samlet sett anser vi skadeargumentet som mangelfullt for å forsvare at fosterreduksjon er moralsk uakseptabelt, da det ikke finnes evidens hverken for skade på gjenværende foster, eller for en reell økning av total risiko for spontanabort. Som vi har bemerket, er det særlig den første typen risiko som ville ha relevans for å skille mellom abort og fosterreduksjon.

Skråplansargumentet
Ola Didrik Saugstad, professor emeritus i barnesykdommer ved Universitetet i Oslo, har tatt til orde for at fosterreduksjon leder til ekstrem sortering. Grunnen til dette er at man kan innhente informasjon om sykdommer, egenskaper og tilstander ved fosteret før utgangen av 12. svangerskapsuke. Han trekker frem muligheten for at noen i fremtiden kan velge bort fostre på bakgrunn av for eksempel kjønn, legning eller ferdigheter (Saugstad 2016a, Saugstad 2016b). Imidlertid er det slik i Norge at fosterdiagnostikk – uavhengig av om det gjelder enlinger eller flerlinger – tilbys kvinner med risikosvangerskap, for eksempel kvinner over 38 år, eller ved økt risiko for kromosomavvik (Røe, Salvesen & Eggebø 2012). Man kan tenke seg at Saugstads uttalelse bunner i en frykt for en skråplanseffekt tilknyttet bruken av fosterdiagnostikk. Skråplansargumentet bygger på en antagelse om at hvis man tillater en glidning i en praksis, kan dette føre utviklingen videre i en moralsk uheldig retning, og man ender opp med et uønsket og moralsk tvilsomt sluttresultat (Haigh, Wood & Stewart 2016:819).

Selvbestemt fosterreduksjon, ved tilfeldig utvelgelse, står imidlertid ikke i noen særstilling. Gitt at det er det mest tilgjengelige fosteret som aborteres, uten forutgående diagnostikk, er det vanskelig å se at dette ville være av betydning for en utvikling mot ytterligere sortering. Når det gjelder selektiv fosterreduksjon begrunnet i alvorlige tilstander, er det vanskelig å peke på noen relevante forskjeller mellom fosterreduksjoner og hva som allerede praktiseres ved selvbestemt abort. Imidlertid bør man nevne frykten hos fostermedisinere for å abortere «feil foster». Professor Kjell A. Salvesen skriver i en kronikk at «[d]et vil være tragisk å utføre en tilfeldig fosterreduksjon i uke 10–11 for så å oppdage at den gjenlevende tvillingen er alvorlig syk to uker senere.» (Salvesen 2016). I 2016 ble det utført en fosterreduksjon hvor gjenværende foster etter fødsel viste seg å ha trisomi 21 (Nasjonalt senter for invasiv fostermedisin 2016). Salvesens resonnement har noe for seg, og kan peke mot en praksis der tilfeldige fosterreduksjoner reelt sett ikke finner sted, og uansett utsettes til etter uke 12. Imidlertid gir nye NIPT-tester sikrere resultater enn noen gang i god tid før uke 12, og dersom avvik konstateres, er vi over i § 2.3c-debatten (Barra 2016, Abortloven 1976, § 2.3c). I slike tilfeller kan også risiko for spontanabort øke noe for gjenværende foster, fordi prosedyren – som Salvesen påpeker – er mer risikabel dersom det er det minst tilgjengelige fosteret som skal aborteres. Her kan vi anføre at for gravide med to ellers friskmeldte fostre er det like tenkelig at selvbestemt fosterreduksjon gjør aktiv sortering mindre sannsynlig: En økt risiko ved å ikke velge mest tilgjengelige foster for reduksjon blir et selvstendig medisinsk argument for ikke å sortere etter andre kriterier. Det er likevel åpenbart at de fleste vil få utført noen form for undersøkelser av fostrene i forkant av en fosterreduksjon, og at eventuelle oppdagede anomalier vil være med på å styre videre valg. Vår diskusjon i denne artikkelen dreier seg altså ikke om disse tilfellene.

Frykten for sortering og skråplanseffekten er forståelig, særlig om vi ser på andre lands praksis. I USA tillates det å komme med ønsker for hvilket kjønn som skal beholdes ved en fosterreduksjon. For homofile menn som benytter surrogatmor, kan kvinnen få satt inn egg som er befruktet med begge fedres spermier. Ved å redusere antallet fostre kan fedrene få tvillinger som er biologiske barn av hver sin far (Evans et al. 2015:97). Sverige har selvbestemt abort inntil utgangen av 18. svangerskapsuke (Abortlag 1974, § 1), og kvinnen kan således få vite fosterets kjønn gjennom rutineultralyd for deretter å ta abort. Det gjelder også i USA hvor man i enkelte stater kan ta abort så sent som i 24. svangerskapsuke (The New York Times 2013). I deler av Asia er en kjønnsubalanse et faktum (Ganatra 2008). Likevel er det ikke slik at vi i Norge ønsker å forby selvbestemt abort fordi det foregår kjønnsselektiv abort i andre land.

Skråplansargumentet har dessuten enkelte problematiske sider. Blant annet tar ikke argumentet høyde for at vi har mulighet til å styre utviklingen. Den medisinske teknologien gjør det mulig å foreta mange valg som kan medføre sortering. Likevel følger det ikke at slike praksiser vil bli legalisert. I tillegg forutsetter skråplansargumentet at den aktuelle glidningen er uønsket. For mange ønskes derimot denne effekten velkommen, fordi det betyr at vi tillater flere tilfeller av det som i utgangspunktet er moralsk ønsket. Her er det ikke nødvendig å være «for aborter»; det er mulig å være nøytral overfor selve aborten, men mene at «tilgangen til reproduktiv selvbestemmelse» er et sterkt moralsk gode. Konklusjonen vår er følgelig at fosterreduksjon ikke medfører – i alle fall ikke på nåværende tidspunkt – noen ny form for sortering, og skiller seg derfor ikke vesentlig fra konvensjonell abort.⁴

Intensjonsargumentet
Er det riktig at en kvinne som i utgangspunktet ønsker seg barn, skal få bestemme antallet barn hun skal ha? Enkelte vil hevde at om kvinnen ønsker seg barn, må hun akseptere å få flere enn hun i utgangspunktet hadde tenkt (Clemet 2016, Det Etiske Råd 2016, Skogedal & Jemli 2017, NTB 2019). La oss kalle dette intensjonsargumentet. Det er naturlig at enkelte vil anse dette som motstridende. Vi kan se for oss kvinne A, som er gravid med flerlinger, og som ønsker å redusere antall fostre kun med utgangspunkt i at hun ønsker færre barn – altså helt uavhengig av faktorer som risiko for mortalitet og morbiditet ved å fullføre et flerlingsvangerskap. Hun kan for eksempel ønske seg dette av økonomiske årsaker. Vi kan sammenligne denne kvinnen med kvinne B, en gravid kvinne som allerede har barn og velger å utføre en abort av samme årsak. Vi har her to gravide kvinner som begge ønsker barn, men kun et bestemt antall, på samme grunnlag. La oss videre legge til grunn at alle andre forhold er like mellom kvinne A og B. Abortloven gir kvinne B muligheten til å velge dette innen utgangen av 12. svangerskapsuke, uten at helsevesenet eller staten skal vurdere om kvinnens årsaker er gyldige. Basert på dette er det vanskelig å se for seg at kvinne B som ønsker abort, har mer rett til å bestemme antallet barn hun skal ha, enn kvinne A som ønsker fosterreduksjon.

Hva med en kvinne som er avhengig av in vitro fertilisering (IVF) for å bli gravid? Her har kvinnen åpenbart et sterkt ønske om å få barn, men er det galt å tilby henne fosterreduksjon om prosedyren resulterer i at hun blir gravid med flere fostre enn hun ønsker? En studie fra 1992 undersøkte utfallet av 126 tvillingsvangerskap, der 59 av dem var et resultat av IVF. De fant at totalt 29 % av svangerskapene resulterte i det vi kan kalle spontan fosterreduksjon (vanishing twin) til enling, og at raten var den samme for IVF-gruppen som for normale svangerskap (Sampson & Ch. de Crespigny 1992:107-109). Ved IVF-behandling i Norge er det som regel kun ett embryo som implementeres i livmoren, hvilket reduserer sannsynligheten for flerlingsvangerskap betraktelig. Hvis prosedyren likevel resulterer i at kvinnen blir gravid med flere fostre enn hun ønsker, kan man tenke seg at det fra et samfunnsøkonomisk perspektiv vil være problematisk å først bruke ressurser på å gjøre henne gravid, og deretter bruke ytterligere ressurser på å redusere antallet fostre. Her er det naturlig å sammenligne disse kostnadene med kostnadene knyttet til flerlingsvangerskap og morbiditeten hos flerlinger som blir født. Det er et komplekst regnestykke vi ikke skal ta for oss, men Mark Evans oppgir at i USA i 2000 gikk 57 % av kostnadene innen nyfødtomsorgen til premature (Evans & Britt 2010:295). Evans spør seg: «Hvis samfunnet muliggjør retten til assistert befruktning og selvbestemt abort, hvordan kan det ikke forsvare å legge til rette for et par som ønsker ett barn i stedet for to?» (Evans et al. 2015:97).