{"id":15,"date":"2018-04-26T21:52:57","date_gmt":"2018-04-26T19:52:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/?p=15"},"modified":"2019-04-12T15:40:43","modified_gmt":"2019-04-12T13:40:43","slug":"fremtidens-legeutdanning","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/15\/","title":{"rendered":"Fremtidens legeutdanning?"},"content":{"rendered":"<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter size-full wp-image-66\" src=\"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-content\/uploads\/sites\/57\/2018\/04\/Utvalg_149.png\" alt=\"\" width=\"581\" height=\"435\" srcset=\"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-content\/uploads\/sites\/57\/2018\/04\/Utvalg_149.png 581w, https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-content\/uploads\/sites\/57\/2018\/04\/Utvalg_149-300x225.png 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 581px) 100vw, 581px\" \/><\/p>\n<p><em>Er tiden moden for et nytt skifte i medisinsk utdanning? Dagens legestudenter utdannes mer eller mindre etter en modell som ble etablert for 100 \u00e5r siden. I samme periode har medisin som fag og helsevesenet som praksisarena utviklet seg voldsomt. Det har blant annet gitt dagens studenter d\u00e5rligere mulighet til \u00e5 f\u00f8lge opp pasienter og sykdomsforl\u00f8p over tid. I samme periode har l\u00e6ringsvitenskapen dokumentert hvilke undervisningsmetoder som gir best l\u00e6ring, men dette har i liten grad p\u00e5virket medisinsk utdanning.<\/em><\/p>\n<p>NTNU planlegger n\u00e5 et nytt studiel\u00f8p i legeutdanningen som bygger p\u00e5 prinsipper fra l\u00e6ringsvitenskapen og som er tilpasset det moderne helsevesenet. H\u00f8sten 2018 kommer en liten gruppe av 3.-\u00e5rs legestudenter til \u00e5 v\u00e6re blant de f\u00f8rste i Europa som pr\u00f8ver ut det nye studiel\u00f8pet. Med mindre tradisjonell kunnskapsoverf\u00f8ring i auditorier blir det i stedet lagt til rette for at studentene f\u00e5r testet sin kompetanse i autentiske situasjoner med pasienter.<\/p>\n<h3>Legeutdanning \u2013 F\u00f8r og n\u00e5<\/h3>\n<p>I 1902 stod det nye sykehuset i Trondheim klart til bruk, men lite minnet om dagens sykehus. Pasientene led f\u00f8rst og fremst av infeksjonssykdommer \u2013 i en tid hvor man ikke hadde antibiotika til \u00e5 hjelpe seg med. Gjennomsnittlig liggetid p\u00e5 sykehuset var hele 40 d\u00f8gn.<\/p>\n<p>\u2018Beretning om Sundhedstilstanden og Medicinalforholdene i Norge 1900\u2019 tegner et bilde av pasienter og prosedyrer som skiller seg klart fra dagens helsevesen:<\/p>\n<div id=\"attachment_15840\" class=\"wp-caption aligncenter\">\n<p><a href=\"http:\/\/blog.medisin.ntnu.no\/wp-content\/uploads\/2017\/08\/bilde-2-3.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-15840\" src=\"http:\/\/blog.medisin.ntnu.no\/wp-content\/uploads\/2017\/08\/bilde-2-3.jpg\" alt=\"bilde-2-3\" width=\"552\" height=\"560\"><\/a><\/p>\n<p class=\"wp-caption-text\">Venstre: Epidemiske sykdommer i S\u00f8ndre Trondhjems Amt i 1900. H\u00f8yre: Kirurgiske prosedyrer utf\u00f8rt i Norge i 1900. Sammensatt fra tabeller i: Statistik, N. O. (1902). Sunnhedstilstanden og Medicinalfo i Norge 1900, (55).<\/p>\n<\/div>\n<p>I 1902 var befolkningen i Norge p\u00e5 ca 2,3 millioner mennesker. Blant disse fantes det 900 leger. Noen av disse legene kalte seg spesialist \u2013 gjerne f\u00e5 uker etter at grunnutdanningen var fullf\u00f8rt \u2013 men de f\u00f8rste spesialitetene med definerte krav ble opprettet f\u00f8rst i 1918:<\/p>\n<ul>\n<li>Barnesykdommer<\/li>\n<li>F\u00f8dselshjelp<\/li>\n<li>Hud- og kj\u00f8nnssykdommer<\/li>\n<li>Indremedisin<\/li>\n<li>Kirurgi<\/li>\n<li>Kvinnesykdommer<\/li>\n<li>Lungesykdommer og lungetuberkulose<\/li>\n<li>Massasje, sykegymnastikk og ortopedisk behandling<\/li>\n<li>Nervesykdommer<\/li>\n<li>R\u00f8ntgenunders\u00f8kelse og -behandling<\/li>\n<li>Sinnsykdommer og nerv\u00f8se lidelser<\/li>\n<li>\u00d8re-nese-halssykdommer<\/li>\n<li>\u00d8yesykdommer<\/li>\n<\/ul>\n<p>I dag har befolkningen \u00f8kt til 5,2 millioner mennesker. Antall yrkesaktive leger er over 25.000, og vi har nesten 50 ulike legespesialiteter. Kontrasten mellom det nye sykehuset i 1902 og dagens sykehus er sl\u00e5ende. Ingen hadde nok i sin villeste fantasi kunnet se for seg hvilken utvikling medisin som fagfelt skulle gjennomg\u00e5 de p\u00e5f\u00f8lgende 100 \u00e5r etter \u00e5pningen. Det nye sykehuset fra 1902 st\u00e5r der fremdeles, men n\u00e5 ligger det midt i en h\u00f8yteknologisk \u201csykehusbydel\u201d.<\/p>\n<div id=\"attachment_15889\" class=\"wp-caption aligncenter\">\n<p><a href=\"http:\/\/blog.medisin.ntnu.no\/wp-content\/uploads\/2017\/08\/bilde51.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-15889 size-full\" src=\"http:\/\/blog.medisin.ntnu.no\/wp-content\/uploads\/2017\/08\/bilde51.png\" alt=\"bilde5\" width=\"796\" height=\"558\"><\/a><\/p>\n<p class=\"wp-caption-text\">St. Olavs hospital, august 2014. \u00a9St. Olavs Hospital<\/p>\n<\/div>\n<p>Mens medisin som fag har gjennomg\u00e5tt en omfattende utvikling de siste 100 \u00e5r, har ikke medisinsk utdanning endret seg tilsvarende. Riktignok har innholdet i utdanningen endret seg i takt med faget, og det har tilkommet noen nye undervisningsmetoder, men i det store og det hele utdanner vi dagens leger etter samme modell som vi har brukt de siste 100 \u00e5r. Et tydelig skifte i medisinsk utdanning fant sted rundt 1910. Da utkom Flexnerrapporten, som tok et kraftig oppgj\u00f8r med legers utdanning i Nord-Amerika. Flexner fant store forskjeller mellom utdanningsstedene, og hans viktigste budskap var at medisin og medisinsk utdanning m\u00e5tte styres av vitenskapelige prinsipper \u2013 ikke av tradisjon og personlig erfaring. I Europa hadde dette skiftet skjedd tidligere og over lengre tid.<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/blog.medisin.ntnu.no\/wp-content\/uploads\/2017\/08\/bilde61.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-medium wp-image-15890 alignleft\" src=\"http:\/\/blog.medisin.ntnu.no\/wp-content\/uploads\/2017\/08\/bilde61-202x300.png\" alt=\"bilde6\" width=\"202\" height=\"300\"><\/a>I 2010 \u2013 100 \u00e5r etter Flexnerrapporten \u2013 utkom en ny og omfattende rapport om legers utdanning. N\u00e5 konkluderer man blant annet med at tiden er moden for et nytt skifte i medisinsk utdanning. I rapporten hevdes det at medisinsk utdanning er for lite studentsentrert. I tillegg er den kliniske eksponeringen for sterkt fokusert p\u00e5 pasienter som er innlagt i sykehus. Studentene har for d\u00e5rlig mulighet til \u00e5 f\u00f8lge opp pasienter og sykdomsforl\u00f8p over tid, og det er svak kobling mellom teori og praksis. Utviklingen av profesjonelle holdninger utfordres og svekkes av produksjonspresset i helsetjenesten. Sist, men ikke minst, s\u00e5 har medisinsk utdanning ikke utnyttet seg av fremskrittene i l\u00e6ringsvitenskapen. Gjennomgripende utvikling i medisinsk utdanning vil trolig kreve nye l\u00e6ringsm\u00e5l, nye vurderingsformer og nye l\u00e6ringsaktiviteter. For \u00e5 oppn\u00e5 god l\u00e6ring m\u00e5 fokus rettes p\u00e5 hva studenten gj\u00f8r. Det er f\u00f8rst og fremst studentens innsats som er avgj\u00f8rende for god l\u00e6ring, ikke underviserens. Faktorer som er vist \u00e5 ha stor innflytelse p\u00e5 studentens l\u00e6ring er h\u00f8ye forventninger, motiverende l\u00e6ringsaktiviteter, formative tilbakemeldinger, metakognitiv refleksjon samt l\u00e6ring sammen med andre. Hvordan utdanningen er strukturert, kan ogs\u00e5 ha store effekter p\u00e5 l\u00e6ringen. Kort fortalt kan studenten oppn\u00e5 mer varig kunnskap om vi sprer l\u00e6ringen over tid framfor \u00e5 konsentrere den i korte perioder, om vi integrerer og blander framfor \u00e5 separere ulike fag, og om vi bruker mer tid p\u00e5 \u00e5 teste studentens kunnskapstilegnelse framfor \u00e5 formidle det studenten skal tilegne seg.<\/p>\n<h3>NTNU LINK \u2013 Et steg i riktig retning<\/h3>\n<p>NTNU planlegger n\u00e5 et studiel\u00f8p i legeutdanningen som bygger p\u00e5 disse prinsippene. Dette gj\u00f8res parallelt med at vi har et godt, fullverdig og etablert legestudium ved NTNU. Alle studentene \u2013 uavhengig studiel\u00f8p \u2013 skal ha samme l\u00e6ringsm\u00e5l og vurderingsformer. I s\u00e5 henseende er dette kanskje ikke den gjennomgripende utviklingen som rapporten \u201cEducating Physicians\u201d etterlyser, men det er i alle fall et steg i den retningen. H\u00f8sten 2018 kommer en liten gruppe av 3.-\u00e5rs legestudenter til \u00e5 v\u00e6re de f\u00f8rste som pr\u00f8ver ut det nye studiel\u00f8pet. Disse studentene vil f\u00f8rst og fremst treffe pasienter i sykehuspoliklinikker, i allmennpraksis, p\u00e5 legevakt og p\u00e5 sykehjem. I tillegg vil de m\u00f8te alle fagomr\u00e5dene blandet og spredt gjentatte ganger gjennom hele studie\u00e5ret p\u00e5 tvers av spesialiteter og tjenesteniv\u00e5er. Det blir mindre tradisjonell kunnskapsoverf\u00f8ring i auditorier. Det m\u00e5 studentene kompensere med selvstudier av anbefalt litteratur i eget tempo. I stedet blir det lagt til rette for at studentene f\u00e5r testet sin kompetanse i autentiske situasjoner med pasienter. Det blir ogs\u00e5 lagt vekt p\u00e5 langsg\u00e5ende relasjoner til disse pasientenes leger som dermed kan se studentene over tid og gi individuelle tilbakemeldinger. Ogs\u00e5 i plenumsundervisningen m\u00e5 studentene v\u00e6re forberedt p\u00e5 \u00e5 f\u00e5 testet sin egen forst\u00e5else.<\/p>\n<blockquote><p>Erfaringer og dokumenterte effekter tyder s\u00e5 langt p\u00e5 at studentene gj\u00f8r det minst like godt p\u00e5 eksamener (b\u00e5de muntlig og skriftlig), blir mer delaktige i pasientarbeidet og f\u00e5r bedre anledning til \u00e5 f\u00f8lge pasienter over tid. Underviserne opplever mindre press mellom undervisningsoppgaver og pasientarbeid. Dessuten antyder resultatene at studentene utvikler bedre profesjonelle verdier og f\u00e5r bedre anledning til \u00e5 utvikle sin evne til \u00e5 samarbeide med andre helseprofesjoner.<\/p><\/blockquote>\n<p>Internasjonalt sprer slike studiel\u00f8p om seg og omtales som \u201cLongitudinal Integrated Clerkship\u201d. Vi har valgt \u00e5 d\u00f8pe dette utdanningsprosjektet for NTNU LINK (Langsg\u00e5ende INtegrert Klinisk tjeneste). Et slikt studiel\u00f8p er aldri f\u00f8r etablert i Norge, og knapt nok i Europa, men det har lenge v\u00e6rt etablert i Australia og Canada. Erfaringer og dokumenterte effekter tyder s\u00e5 langt p\u00e5 at studentene gj\u00f8r det minst like godt p\u00e5 eksamener (b\u00e5de muntlig og skriftlig), blir mer delaktige i pasientarbeidet og f\u00e5r bedre anledning til \u00e5 f\u00f8lge pasienter over tid. Underviserne opplever mindre press mellom undervisningsoppgaver og pasientarbeid. Dessuten antyder resultatene at studentene utvikler bedre profesjonelle verdier og f\u00e5r bedre anledning til \u00e5 utvikle sin evne til \u00e5 samarbeide med andre helseprofesjoner. Akkurat hvilke polikliniske arenaer studentene m\u00f8ter pasienter p\u00e5 i en slik langsg\u00e5ende modell synes \u00e5 v\u00e6re av mindre betydning. Noen har s\u00e5gar vist at studenter som har v\u00e6rt p\u00e5 lokalsykehus og p\u00e5 sykehus drevet av allmennpraktikere kan l\u00e6re like mye eller mer enn studenter som har v\u00e6rt p\u00e5 store sentralsykehus. Opprinnelig ble en slik studiemodell etablert for \u00e5 \u00f8ke rekrutteringen av leger til rurale str\u00f8k. Dette har v\u00e6rt effektivt, og senere har man ogs\u00e5 utnyttet dette til \u00e5 rekruttere studenter til utvalgte spesialiteter ved \u00e5 \u00f8ke andelen pasienteksponering innenfor disse spesialitetene.<\/p>\n<p>I en LINK-modell er det ofte 1:1-forhold mellom student og klinisk veileder. Studenten m\u00f8ter selekterte pasienter som kommer for poliklinisk utredning eller oppf\u00f8lging. Det vanligste er at studenten tar i mot pasienten, tar opp anamnese og unders\u00f8ker pasienten. Deretter kommer legen inn og studenten avgir rapport inkludert sin vurdering og anbefaling. Legen gir deretter tilbakemelding og veileder studenten. Indirekte f\u00e5r ogs\u00e5 studenten veiledning ved at legen fullf\u00f8rer konsultasjonen med pasienten og avgj\u00f8r i samr\u00e5d med pasienten hva som skal skje videre. I noen tilfeller vil pasienten og studenten m\u00f8tes senere igjen der dette er hensiktsmessig for studentens l\u00e6ring og pasientens oppf\u00f8lging. I andre tilfeller vil en ny pasient med en ny problemstilling v\u00e6re mer relevant neste gang studenten og legen m\u00f8tes. I starten vil en slik 1:1-veiledning naturligvis forsinke legen i sitt arbeid, men det er slett ikke sikkert at dette betyr \u00f8kte kostnader over tid. I et st\u00f8rre perspektiv kan det faktisk v\u00e6re slik at produktiviteten \u00f8ker.<\/p>\n<h3>Investering i samfunnet<\/h3>\n<p>Utdanning er en investering for samfunnet, og vi m\u00e5 derfor fors\u00f8ke \u00e5 skape den mest effektive utdanningen som gir leger de beste forutsetninger for \u00e5 m\u00f8te de oppgavene og utfordringene som venter dem. Legene m\u00e5 inneha kompetanse som muliggj\u00f8r selvstendige beslutninger og handlinger \u2013 ogs\u00e5 i tilfeller hvor det mangler klare retningslinjer for hva man skal gj\u00f8re.<\/p>\n<p>Utviklingen i medisin demonstrerer tydelig at fremtidens leger i tillegg m\u00e5 ha lyst og evne til \u00e5 forbedre seg selv, sine kolleger og helsevesenet som system. For \u00e5 oppn\u00e5 dette b\u00f8r vi ha h\u00f8y studentaktivisering (for effektiv varig l\u00e6ring), integrert teori og praksis (for utvikling av konseptuell forst\u00e5else av den kliniske kompetansen), langsg\u00e5ende pasientkontakt (for utvikling av profesjonelle verdier) og langsg\u00e5ende kontakt med undervisere (for stadig forbedring). Kontinuitet framst\u00e5r for meg \u00e5 v\u00e6re et underutnyttet virkemiddel i legers grunnutdanning. Med mer vekt p\u00e5 kontinuitet i utviklingen av den kompetansen alle leger m\u00e5 ha, tror jeg fremtidens nyutdannede leger kan oppn\u00e5 enda bedre forutsetninger for \u00e5 videreutvikle egen kompetanse, medisin som fag og helsevesenet \u2013 til syvende og sist for befolkningens beste.<\/p>\n<p><em>Noen referanser:<\/em><br \/>\n<em> Statistik, N. O. (1902). Sunnhedstilstanden og Medicinalfo i Norge 1900, (55).<\/em><br \/>\n<em> Skoglund, E. (2009). Spesialistutdanningens historie. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 129(11), 1124\u20137.<\/em><br \/>\n<em> Cooke, M., Irby, D., &amp; O\u2019Brien, B. (2010). Educating physicians: a call for reform of medical school and residency (1st ed.). Hoboken, NJ, USA: Jossey-Bass.<\/em><br \/>\n<em> Walters, L., Greenhill, J., Richards, J., Ward, H., Campbell, N., Ash, J., &amp; Schuwirth, L. W. T. (2012). Outcomes of longitudinal integrated clinical placements for students, clinicians and society. Medical Education, 46(11), 1028\u20131041.<\/em><br \/>\n<em> Worley, P. S., &amp; Kitto, P. (n.d.). Hypothetical model of the financial impact of student attachments on rural general practices. Rural and Remote Health, 1(1), 83.<\/em><br \/>\n<em> Hirsh, D.A., Ogur, B., George E. Thibault, G.E., Cox, M. (2010). \u201cContinuity\u201d as an Organizing Principle for Clinical Education Reform. The New England Journal of Medicince.<\/em><br \/>\n<em> Flexner, A. (1910). Medical education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching.<\/em><\/p>\n<blockquote><p>Dette innlegget ble f\u00f8rst publisert p\u00e5 https:\/\/blog.medisin.ntnu.no<\/p><\/blockquote>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Er tiden moden for et nytt skifte i medisinsk utdanning? Dagens legestudenter utdannes mer eller mindre etter en modell som ble etablert for 100 \u00e5r siden. I samme periode har medisin som fag og helsevesenet som praksisarena utviklet seg voldsomt. Det har blant annet gitt dagens studenter d\u00e5rligere mulighet til \u00e5 f\u00f8lge opp pasienter og [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":258,"featured_media":66,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[13],"tags":[20,10,6,19,4,21],"class_list":["post-15","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-undervisningsstruktur","tag-beretning-om-sundhetstilstanden-og-medicinalforholdene-i-norge","tag-legeutdanning","tag-longitudinal-integrated-clerkship","tag-ntnu","tag-ntnu-link","tag-spesialiteter"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/users\/258"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15"}],"version-history":[{"count":9,"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":251,"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15\/revisions\/251"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=15"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ntnu.no\/blogger\/link\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=15"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}