Thrombolytics and aspirin in the treatment of acute myocardial infarction: towards an understanding of factors limiting their use and consequences for overall benefit

Abstract

SUMMARY

After clinical trials had overwhelmingly demonstrated that treatment with thrombolytics and aspirin reduce mortality

in acute myocardial infarction (AMI), the use of these agents in AMI, in particular thrombolytics, was lower

than expected. This issue is reviewed with special emphasis on a series of studies undertaken by the European

Secondary Prevention Study Group that was formed by researchers from 11 countries. The objective was to

understand the fundamentals of the limited uptake and analyse the consequences for the overall benefit in clinical

practice.

It was found that 36% of the AMI patients received thrombolytics, and that the calculated maximum rate was

55%, showing that about 1/5 of the patients despite no contraindications did not receive the treatment. Altogether

72% of the patients received aspirin. Thus, failure of the physicians to act on the evidence from clinical trials was

not the main factor for the low use of thrombolytics; the major reasons were ECG findings not being indications

for thrombolysis and late admission in hospital after onset of symptoms.

In the Norwegian cohort it was found that the patients receiving neither thrombolytics nor aspirin was a particular

high-risk group with high mortality, contributing substantially to overall mortality. The total mortality was

18.1% and thus far higher than mortality reported in clinical trials. It was estimated what the mortality would have

been had neither aspirin nor thrombolytics been given. The calculated mortality was 20.6%, implying an overall

mortality reduction of 12% for the whole AMI cohort. Thus, the effects observed in clinical trials can not be translated

into epidemiologically documented reduction in mortality, as optimal conditions for treatment with thrombolytics

and aspirin are found only in a proportion of the patient groups constituting an unselected AMI population.

NORSK SAMMENDRAG

I kliniske forsøk er det vist at behandling med trombolytika og acetylsalicylsyre gir betydelig reduksjon av mortaliteten

ved akutt hjerteinfarkt. I årene etter at dette ble fastslått var bruken av trombolytika lavere enn forventet.

Dette temaet drøftes med utgangspunkt i en serie studier som ble gjennomført av European Secondary Prevention

Study Group som ble dannet av forskere fra 11 land. Ett av målene var å få kunnskap om årsakene til den begrensede

bruken og analysere konsekvensene for samlet mortalitetsgevist av trombolytika og acetylsalicylsyre ved

akutt hjerteinfarkt.

Det ble funnet at 36% av hjerteinfarktpasientene fikk trombolytisk behandling og deretter estimert at den maksimale

andelen som var kandidater for slik behandling var 55%, noe som innebærer at 1/5 av pasientene ikke fikk

behandlingen til tross for at det ikke forelå kontraindikasjoner. Hovedgrunnene til den begrensede bruken av trombolytika

var at en høy andel enten manglet EKG-forandringer som kreves for slik behandling, eller at det hadde

gått lang tid fra symptomdebut til ankomst i sykehus. Manglende evne til å implementere ny kunnskap i klinisk

praksis var således ikke en vesentlig årsak til den relativt lave bruken. Andelen som fikk acetylsalicylsyre var

72%.

Spesiell analyse av den norske kohorten viste at pasientene som fikk verken trombolytika eller acetylsalicylsyre

utgjorde en spesiell høyrisikogruppe med høy mortalitet, og som dermed bidro betydelig til den totale dødeligheten

ved akutt hjerteinfarkt. Total mortalitet var 18,1% og dermed klart høyere enn det som er funnet i kliniske

studier. Det ble beregnet hva mortaliteten ville ha vært dersom trombolytika og acetyl salicylsyre ikke hadde vært

brukt. Den beregnede mortalitet var da 20,6%, noe som innebærer at samlet mortalitet var redusert med 12% for

hele infarktgruppen. Således vil den gevinst som påvises i kliniske studier ikke gjenspeiles i epidemiologisk dokumentert

reduksjon i mortalitet fordi de optimale betingelsene for behandling med trombolytika og acetylsalicylsyre

bare er til stede hos en viss andel av pasientene som utgjør den samlede gruppen av infarktpasienter.