Om Gemini

Hvem har skylda?

Dommene etter alvorlige transportulykker de siste 30 årene viser store variasjoner. Sikkerhetsforskerne er opptatt av bakenforliggende årsaker. Rettsvesenet har fokus på føreren.

Oslo, januar 2001. Trikken ramler gjennom byen. På Holberg plass er trikkeføreren i ferd med å starte opp etter å ha tatt på passasjerer. Det er ingenting som varsler at en passasjer har satt fast foten døra og ikke kommer løs.

Forskerne Lillian Fjerdingen, Erik Jersin og Terje Skjønhals har gått gjennom en rekke dommer etter transportulykker. Resultatet er dokumentert i boka «Fra flis i fingeren til ragnarok. Tjue historier om sikkerhet» og danner bakgrunn for et forskningsprosjekt i Norges forskningsråds program Risiko og Sikkerhet i Transport (RISIT).

– Hvis ulykken likevel skjer, må vi ikke bare straffe den som var den direkte årsaken, og tro at vi har løst problemet. Skal vi forebygge nye ulykker, må vi først og fremst finne hullene i barrierene og tette igjen disse, sier sikkerhetsforsker Erik Jersin. Foto: Anne Lise Aakervik

– Dagens sikkerhetstenkning er opptatt av å finne de bakenforliggende årsakene til at folk gjør feil. Vi må se hele systemet i sammenheng og erkjenne at det er menneskelig å feile, sier seniorforsker Erik Jersin ved SINTEF Teknologi og samfunn. –

Mandatet vårt er forskjellig, men i det store og hele synes det som om juss og sikkerhetstenking utfyller hverandre. Det sier jussprofessor Hans Petter Graver ved institutt for privatrett, Universitetet i Oslo. – Det kan jo selvfølgelig føre til problemer av og til. Jussens sterke individfokus kan gjøre at folk blir redd for å rapportere og ta avgjørelser som viker fra prosedyrer og regler som kanskje ville ha avverget en ulykke.

FORELDET TANKEGANG • Den alminnelige straffeloven ble gitt av Stortinget i 1902 og formulert i en tid da det fortonte seg som relativt innlysende hvem som var skyld i ulykken. Straffelovens paragraf 239 sier at «Den som ved uaktsomhet forvolder en annens død, straffes med…»

I 1902 var biltrafikken minimal og trikkene få. Hest og kusk var et vanlig syn i gatene og det falt naturlig å legge skylden på det vi i dag kaller «den spisse enden», det vil si den eller de som utløste ulykken.

– Dette må vi vel kunne si er en foreldet tankegang i dag, sier Erik Jersin. – Men selv om loven har blitt reformulert etter 1902, gjelder akkurat denne setningen fremdeles. – Samfunnet stiller krav: Gjør man noe som har større risiko enn andre ting, så kreves det mer av den personen også, sier statsadvokat Harald Strand ved Riksadvokatens kontor.

DE BAKENFORLIGGENDE ÅRSAKENE • Folk flest er enige i at man skal dømmes for klare brudd på norsk lov. Ved fyllekjøring, fartsovertredelser og lignende er det oftest relativt enkelt å finne årsaken til ulykken og hvem som har skylden. Men i de mer kompliserte tilfellene må man ofte gå mange ledd bakover i hendelseskjeden for å finne ut hva som skjedde, og hva som var den egentlige årsaken til ulykken. Ulykkene med MS Scandinavian Star, MS Sleipner og trikkeulykken på Holberg plass i Oslo 2001 er eksempler på slike kompliserte ulykker som ved nærmere gransking viste seg å inneholde en rekke bakenforliggende årsaksfaktorer, og der det er vanskelig å peke ut en bestemt person som skyldig.

Hadde alt fungert som normalt på trikken som startet ved Holberg plass, skulle klembeskyttelsen gitt føreren et signal om at det befant seg noen i døra.Men klembeskyttelsen i den aktuelle døra var defekt, noe trikkeføreren ikke visste eller hadde forutsetninger for å vite. Den påstigende passasjeren kom under trikken og døde momentant.

– Ved kompliserte systemer må en ta høyde for at de som skal operere systemet, før eller senere vil gjøre feil. Derfor må en i størst mulig grad bygge systemet slik at menneskelige feilhandlinger tolereres, dvs. at de ikke fører til ulykker. Dette kan blant annet oppnås ved å legge inn sikkerhetsbarrierer av ulike typer. Hvis ulykken likevel skjer, må vi ikke bare straffe den som var den direkte årsaken, og tro at vi har løst problemet. Skal vi forebygge nye ulykker, må vi først og fremst finne hullene i barrierene og tette igjen disse, presiserer sikkerhetsforsker Jersin.

– Som påtalemyndighet må vi holde oss til vår rolle, som er å etterforske og ta ut tiltale i ulike saker, sier statsadvokat Strand. – Og alle områder der det foreligger risiko utover privat livsutfoldelse, er regulert av det offentlige, som stiller krav til blant annet sikkerhetsnormer som er belagt med straff.

Trikkeføreren hadde også sett i de utvendige speilene slik instruksen tilsa, men ikke etter at dørene var gått i lås. Dette var ikke et krav etter Sporveiens instruks og opplæring. Lagmannsretten mente at trikkeføreren skulle ha sett i speilene nok en gang etter å ha fått signal om at dørene var låst.

GOD SIKKERHETSTENKNING • Like etter at ulykken skjedde, gikk Sporveien gjennom rutinene sine og endret på en del punkter for å sikre seg at en slik ulykke ikke kom til å skje igjen.

– Dette ble visstnok brukt av aktor i saken som et bevis for at Sporveien hadde gjort feil i utgangspunktet, sier Jersin. – Men det Sporveien gjorde, var i tråd med god sikkerhetstenkning, selv om motparten valgte å bruke det mot dem. Her kan en si at jussen er på kollisjonskurs med sikkerhetstenkningen. Gjennomganger som dette skal hindre at feil gjentas, og bør gjøres hurtigst mulig.

Det mest kritikkverdige som bedriften kan gjøre i en slik situasjon, er å ikke gjøre noen ting eller å vente med tiltak til dommen har falt. – Det vi har gjort gjennom analysen vår så langt, er å peke på enkelte uoverensstemmelser mellom domstolenes begrunnelse i noen av dommene og enkelte avvik i forhold til moderne sikkerhetstenkning. Sikkerhetsforskere tenker kanskje noe annerledes enn påtalemyndigheten og domstolene, og kanskje kan det spørres om jussen på enkelte punkt ikke følger utviklingen i samfunnet forøvrig. Men lovgivning og rettspraksis synes heldigvis å være på «rett vei», blant annet gjennom å innføre begrepet foretaksstraff, sier Jersin.

Trikkeføreren ble frifunnet for uaktsomt drap, fordi hun ikke hadde opptrådt uaktsomt i forhold til instruks og bestemmelse. Men hun ble dømt for uaktsom kjøring etter vegtrafikkloven.

FORETAKSSTRAFF • Opprinnelig bygde straffeloven av 1902 på prinsippet om at juridiske personer (dvs. virksomheter/foretak) ikke kunne ilegges straffeansvar. Dette er nå endret.

Nå kan en bedrift straffes når noen har overtrådt et straffebud «på vegne av et foretak». Foretaket kan bli ansvarlig for både anonyme og kumulative feil. Det siste betyr at ingen enkeltstående feil kan utpekes som et straffbart forhold, men flere forhold sett i sammenheng kan føre til straff.

Et eksempel der foretaksstraff er brukt, er trikkeulykken på Holberg plass. En annen er togulykken ved Åsta der Jernbaneverket ble ilagt og vedtok et forelegg på 10 millioner.

STØRRE EFFEKT • Erik Jersin mener at effekten ved å straffe et foretak framfor en enkelt ansatt, er mye større. – Det kan være svært uheldig for en bedrift å få en foretaksstraff.

Det skaper stor oppmerksomhet både internt i virksomheten og i omgivelsene, og vil påvirke virksomhetens omdømme, forholdet til kundene, samarbeidspartnere, kanskje også aksjekursen.

Statsadvokat Harald Strand ser en tendens til at påtalemyndigheten i større grad benytter seg av foretaksstraff, dels ved siden av personlig straff. – Ved en del tilfeller er nok foretaksstraff bedre egnet som virkemiddel enn personlig straff. Spesielt der vi ser det er vanskelig å legge ansvaret på en bestemt person.

– Foretaksstraff er med på å understreke at organisasjonen også har et ansvar, sier Hans Petter Graver. – Det er ikke først og fremst enkeltmennesket som har skyld, men i større grad de som sitter bak i organisasjonen og legger opp sikkerhetssystemene. Derfor er det viktig å bruke strafferettsapparatet til å underbygge dette.

Oslo Sporveier ble ilagt en bot på fem millioner kroner for uaktsomt drap og for overtredelse av de aktuelle vilkår for å drive sporvogn. Innvendige nødhåndtak var fjernet, og det var ikke utarbeidet forsvarlige rutiner for vedlikehold av klemsikringen i dørene.

PREVENTIV VIRKNING • – Ideologien bak rettsystemet vårt er at straff skal påvirke vår atferd. Utgangspunktet for straffesaker og skyldspørsmål er om handlingen er uaktsom eller grovt uaktsom. Alt som kan bidra med kunnskap rundt dette og som kan påvirke aktsomhetsvurderingen, er viktig, sier Strand ved Riksadvokatens kontor.

Straffens virkning er blitt nøye gransket fra forskjellige faglige vinkler. Det skilles i strafferettens domsavgjørelser mellom individualprevensjon og allmennprevensjon. Med individualprevensjon siktes det til virkningen for den som blir straffet. Dersom en bedrift får en betydelig bot for å ha overtrådt forskrifter gitt i medhold av for eksempel jernbaneloven, vil den individualpreventive virkningen være at bedriften i framtiden antas å ville holde seg innenfor forskriftene. Den allmennpreventive virkningen vil være at også andre bedrifter vil overholde forskriftene.

STRAFF FOREBYGGER IKKE GODT NOK • Det er blitt forsket mye på allmennprevensjonens betydning. At domstolene legger vekt på allmennpreventive hensyn ved straffeutmåling, kan føles urettferdig både for den dømte og for andre.

– Det er heller ikke bevist gjennom forskning at en dom har den tilsiktede allmennpreventive virkningen. Noe av filosofien bak moderne sikkerhetsledelse er at ulykker ikke først og fremst kan forebygges gjennom trussel om personlig straff, men gjennom en dypere forståelse av hvorfor mennesker og systemer svikter, sier Jersin. – Ett av hovedspørsmålene vi skal forsøke å besvare i dette prosjektet, er i hvilken grad dagens praksis ved påtale og domstolsbehandling bidrar til å forebygge nye ulykker innen yrkestransport. Er muligheten for å bli straffedømt etter en ulykke, av særlig betydning for hvordan flygere, sjåfører, lokførere, trikkeførere og lignende utfører jobben sin? Eller er det slik at det først og fremst er risikoen for og aversjonen mot å skade eller drepe seg selv eller andre mennesker som får slike yrkesutøvere til å handle så aktsomt som mulig i jobben? Vår hypotese, som vi er i ferd med å få bekreftet gjennom en omfattende spørreundersøkelse, bygger på det siste, sier Erik Jersin.

SELVRAPPORTERING • En måte å finne hullene i sikkerhetsbarrierene på, er selvrapportering, for eksempel ved nestenulykker. Her oppstår det et interessant grensesnitt mellom juss og sikkerhetsledelse. – Vi ser at folk er villig til å rapportere i forbindelse med forebyggende tilsyn, men de er ikke særlig villige i forbindelse med ulykker eller nestenulykker der informasjonen kan bli brukt mot dem senere, sier jussprofessor Hans Petter Graver. – Men det er nettopp slik informasjon foretakene og sikkerhetsforskerne trenger for å kunne gjøre systemene sikrere og unngå nye ulykker. Her ser vi tydelig at sikkerhetsforskningen har påvirket rettspleien. Innenfor luftfarten og helsevesenet er det derfor mulig å rapportere feil og nestenulykker anonymt. Hensikten er å øke rapporteringsfrekvensen slik at sikkerhetsarbeidet kan bli mer effektivt. Men til tross for den gode hensikten, kan det virke urettferdig at bestemte yrkesgrupper med høy status skal være skjermet for straffeforfølging, hvis det skulle bli konsekvensen. Derfor er dette noe som bør vurderes for flere yrkesgrupper, mener Graver.

FARLIG EFFEKTIVISERING • I Norge skjer det en økende effektivisering av bedrifter. Ved risikofylt virksomhet som luftfart, jernbane, sjøfart og vegtrafikk kan dette få store konsekvenser i form av en økning i antall nestenulykker og ulykker.

– Vi registrerer at det skjer en rekke parallelle omstillingsprosesser i norsk næringsliv og forvaltning i dag, sier Jersin. – Raske sammenslåinger, oppsigelser, flytteprosesser og rasjonaliseringer innen for eksempel luftfarten kan lett føre til økt sykdom, lønns- og kulturforskjeller, eventuelt streiker. I slike situasjoner kan de ansatte lett miste fokus på sikkerheten i det daglige arbeidet.

– Skulle det skje en ulykke hvor piloten bryter en regel ved å overse et varselsignal, må nødvendigvis rettsvesenet gripe inn fordi den er brutt, sier Graver. – Men ut fra en sikkerhetstenkning legger vi vekt på andre ting for å forklare ulykken. For eksempel alt det som har skjedd forut og lengre opp i systemet. Det er denne kognitive tilnærmingen som skiller juss og sikkerhetsforskningen aller mest. Men den vil også være vanskelig å få inn i den juridiske konteksten, sier Hans Petter Graver.

Av Anne Lise Aakervik

Kontakt: Erik Jersin, SINTEF Teknologi og samfunn Tlf.: 73 59 29 18, e-post: erik.jersin@sintef.no

Hallvard Ramfjord (52) er mannen for deg som er følsom om våren. Les mer