TEMA: Framtidas sykehus

Gentester for diagnostisering. Telemedisin og robotkirurgi. Avanserte systemer for medisinsk overvåking. Framtidas sykehus kan bli en drøm av teknologi og vitenskap. Men vil pasienten få det bedre?

Tekst: Tore Oksholen, Christina B. Winge, Synnøve Ressem og Åse Dragland.
Foto: Studio Lasse Berre

Mottagelsen, St.Olavs Hospital, en høstdag i år 2013:
Professor emeritus dr. med. Roar Johnsen (68) har det vondt. De triller nedover korridoren. Portøren holder god fart. Ved siden av ham går legen. Han holder en mikro-PC i hånden. Samtidig snakker han inn i en mikrofon som vi kan forestille oss sitter festet til kragen på legefrakken. Taleprosessoren gjør talen om til digitale ord, som via trådløst nettverk gjøres tilgjengelig for hele intranettet på sykehuset: De som skal ta imot ham, vet hva som kommer.

Som gammel doktor vet Johnsen at det kan være noe han innbiller seg. Smertene, ubehaget, de uklare symptomene: Det kan være en eldre manns vondt’er som slår ut – det kan også være varsel om alvorlig sykdom.

Men han har et langt livs erfaring i å fortolke signalene. Noen ganger går diagnostisering på ren intuisjon – kombinasjon av prøveresultat og visuell observasjon, samt pasientens subjektive beskrivelse: Faktorer som hver for seg fortoner seg helt uskyldige, men som til sammen forteller en erfaren lege nok til å stille diagnosen.
Erfaring og intuisjon er fremdeles viktig. Men den vesle skjermen Johnsens lege nå skroller gjennom, gir jakten på rett diagnose en kickstart i forhold til da Doktor Johnsen selv ledsaget sykesenger på vei inn. Legen holder Johnsens sykdoms-fasit i sin hånd: Fasit i form av en universal gentest – en utskrift av den gamle legens genom.

Bestyrer ved Institutt for samfunnsmedisin, NTNU, professor Roar Johnsen, (58) er i virkeligheten frisk og rask. Han har heller ingen umiddelbare planer om å bli emeritus. Når vi maner fram bildet av en eldre og noe mer skranten versjon av ham, på vei inn i framtidas sykehus, representerer det vår inngang til temaet for reportasjen: Hvordan ser framtidas sykehus ut – sett fra pasientens sted? Vårt underliggende spørsmål er dette: Får pasienten det bedre i framtidas sykehus?

Jakten på diagnosen er i ferd med å avsluttes. Det forstår han ut fra diktatene legen snakker inn i den elektroniske journalen. Det var ikke så alvorlig fatt likevel. Johnsen blir trillet inn på sykehusets eldreklinikk. Her vil han, etter hvert som han kommer til hektene, få time til gen-konsultasjon. Spesialutdannede rådgivere vil fortelle ham hvilke konsekvenser hans genetiske profil bør få for levesettet hans.

Eldrebølgen

– At sykehuset vil få behov for et eget helsetilbud for pasienter med sammensatte lidelser, hvor de eldre utgjøre en stor andel, anser jeg som åpenbart, sier Roar Johnsen. Han tror ikke det vil ligge mange år fram i tid.

Helseøkonomene anno 2003 tar ikke høyde for at de nye store pasientgruppene utgjøres av gamle: Denne gruppa står for hele pasientøkningen de siste fem årene. I dag får åttiåringer avansert kirurgisk/medisinsk utredning og behandling, som man ikke tilbød syttiåringer for ti år siden.

– Det er i dag oppfattet som diskriminerende å bruke alder som argument for å nekte en pasient den beste behandling, fortsetter Johnsen. Det skal ikke være lov å bruke høy alder som argument for å avstå fra å ta avansert, kostnadskrevende behandling i bruk. Men professor Johnsen har ingen tro på framtidsvisjonen om den sunne gamle, som forblir frisk til han dør. Dermed vil sykehusets kapasitet i stadig større grad bli okkupert av pasienter med komplekse lidelser, hvor eldre utgjør en stor gruppe.

– En egen poliklinikk som er innrettet mot deres behov, er en måte å møte denne utfordringen på, sier Johnsen.

Dersom symptomene og tilstanden til den eldre pasient Johnsen hadde vært noe mindre alvorlige enn slik de er beskrevet ovenfor, er det ikke sikkert han ville blitt lagt inn på sykehus overhodet. Forsker Trond Harsvik i SINTEF Unimed tror distriktsmedisinske sentra i framtida vil overta for mye av det sykehusene gjør i dag.

– Antakelig vil deler av spesialisthelsetjenesten havne der. Slike sentra vil kunne drive mer rasjonelt på sitt nivå, sammenliknet med sykehus, som har en omfattende kapasitet som ikke utnyttes hele tida. Pasienter med diagnoser som ikke fordrer umiddelbar tilgang på alt det et fullt utstyrt sykehus kan tilby, kan med fordel behandles på slike sentra, sier Harsvik.

– Utfordringen ved framtidas sykehus blir å få til et bedre samarbeid med førstelinje (fastleger og kommehelsetjeneste) og andrelinje (spesialistlegetjenesten).

Vi skimter en ny struktur av helsevesenet, hvor bare de sykeste syke legges inn ved de store sykehusene. Kronisk eller langvarig syke behandler seg selv hjemme, eller de behandles eller overvåkes hjemme via IKT. Pasienter med lettere diagnoser sluses til distriktsmedisinske sentra. Pasienter som skal inn til enkle inngrep, opereres poliklinisk og sendes hjem eller overnatter på pasienthotell. Dermed vil sykehuset oppleve en opphopning av mer alvorlig syke. Dette fordrer egne grep.

Gentesten med stor G

Leseren vil se at vi valgte å sende pasient Johnsen den eldre til genetisk rådgivning. Et slikt tilbud vil tvinge seg fram, tror professor Astrid Lægreid ved Institutt for kreftforskning og molekylær medisin, NTNU. Lægreid er landets første professor i funksjonell genomforskning.

– Jo mer genetisk kunnskap du får om din egen framtidige helse, dess større behov vil du ha for genetisk rådgiving, sier Lægreid.

Framtidas sykehus vil møte sine pasienter med behandling som er skreddersydd for den enkelte: Man vil starte med å ta en serie blodprøver eller eventuelt vevsprøver, og så starte behandling ut fra hvilken sykdomsvariant pasienten har. Testene som tas, kan deles inn i to grupper. Den første gruppen tar sikte på å bestemme pasientens status ved innleggelse, hvilken variant av den aktuelle sykdommen man har. I mange tilfeller vil behandling kunne skreddersyes ut fra slike tester. Den andre gruppen av tester, gentester, analyserer pasientens arvestoff og er således innrettet mot pasientens framtid. Her kommer farmakogenetikken inn med full tyngde: Medikamenter som skreddersys etter den enkelte pasients arvelige egenskaper.

Gentester kan komme som særskilte tester for hver sykdom. Men Lægreid tror den universelle gentesten vil være tilgjengelig om ti år.

Testen som forteller for mye

En slik test kan tenkes å sjekke sammenheng mellom pasientens genetiske egenskaper og risikoen for å bli rammet av alle typer sykdommer. Den universelle Gentesten vil dermed gi altfor mye informasjon. Både den enkelte pasient og den behandlende lege får et problem med overskuddsinformasjon. Spørsmålet blir hva de skal gjøre med den. Når pasienten (via helsevesenet, private helseinstitusjoner eller internett) får tilgang på ny og kanskje skremmende innsikt i sitt eget arvestoff, vil hun eller han ha et akutt behov for hjelp til fortolkning. Her tror Lægreid tror sykehusene må trå til. Dette formoder hun vil bli en stor utfordring for framtidas sykehus.

– Større deler av sykehusenes virksomhet vil måtte settes av til å veilede pasientene i forhold til den geninformasjonen de får, sier hun.

Bør jeg få barn med min nåværende partner, eller bør jeg finne en ny, med arvestoff som bedre matcher mitt eget? Bør jeg får barn i det hele tatt? Bør jeg bytte arbeidsplass, fordi det er noe med akkurat dette arbeidsmiljøet som min kropp tåler dårlig? Kan jeg leve 20 år lenger om jeg gjør noe med kostholdet mitt?

Lægreid peker på et grunnleggende etisk problem som følger med økt bruk av gentesting:
– Vi har ikke lenger en åpen framtid. Og vi ser at mange ikke ønsker kunnskap om framtidig helserisiko, sier hun.

En annen side ved slike tester er at de bare angir en prosentvis risiko for å pådra seg en eller annen sykdom. Dersom gentesten viser at sjansen for å pådra seg lungekreft øker med tretti prosent om man begynner å røyke, blir man ikke tretti prosent sykere: Enten får man lungekreft, eller man får det ikke.

Johnsen tar interessert imot timen til rådgiving. I likhet med andre, høyt utdannede middelaldrende og eldre mennesker har han gode forutsetninger for selv å ta hånd om vesentlige deler av egenbehandling. Selv om han ikke hadde vært lege, men «bare» en vanlig person med høyskole- eller universitetsutdanning, er han likevel i stand til å justere medikasjon, vurdere egen tilstand, ta ut passende sykemelding, iverksette forebyggende tiltak: Alt dette kan han gjøre dersom han blir lært opp til det.

Fremst blant likemenn

Utdanningsnivået er i radikal endring. I 1970 hadde omkring fem prosent av befolkingen universitets- eller høgskoleutdanning. I 2001 var tallet
endret til 20 prosent. Andelen fortsetter å øke. Det innebærer at legen går over fra å være
Doktoren med stor D til å bli den første blant likemenn.

– Vi er vant til å tenke at utviklingen av helsetjenester er et resultat av teknologisk utvikling, nye medikamenter, nye behandlingsformer og organisasjonsendring. Men også kultur og ideologi ligger som viktige premisser, sier universitetslektor Jørgen Urnes ved NTNUs Institutt for samfunnsmedisin.

Derfor vil vi få krav om mer brukermedvirkning i framtidas sykehus. Med økt kunnskap følger krav om mer individuelt tilpasset behandling. Den kronisk syke pasienten vil selv være i stand til å vurdere sin tilstand, justere medisinering og delta i vurderingen om når det er nødvendig med innleggelse på sykehus.

At trenden går i retning av at man prøver å behandle flest mulig utenfor sykehusene, skisseres også av forskningssjef Mette Vestli ved SINTEF Tele og Data.

– Vi vil se en klar økning i bruk av IKT i sykehusene, sier hun, og viser til forsøk ved Karolinska Sjukhuset og Astrid Lindgren- klinikken i Stockholm, hvor man har gjort det mulig for syke barn å være hjemme i stedet for på sykehuset. Viktig informasjon om pasienten transporteres fra trådløse sensorer på eller i pasientens kropp, via telelinja og til legens datamaskin. I prinsippet kan all informasjon som kan digitaliseres, sendes slik. Pasienten kan stort sett bevege seg fritt innen hjemmet. Forsøkene viser at det er mulig å redusere antall re-innleggelser og kostnader per pasient. Det oppnås også økt behandlingskapasitet og pasienttilfredshet, sier Vestli.

Trådløse blodsukkermålere opererert inn under huden, har allerede gitt alvorlig sukkersyke barn og deres foreldre et nytt liv. Nå slipper de blodprøvetaking som for mange var en realitet – også om natten. Når blodsukkernivået endrer seg, sendes digitale signaler til en mottaker med alarm. Pasienten regulerer deretter sitt insulininntak på bakgrunn av informasjonen.

Hvem taper?

I vårt tenkte eksempel får Johnsen den eldre den beste sykehusbehandling som kan oppdrives i år 2013. Om Johnsen derimot hadde vært 20 år gammel, uten utdanning ut over grunnskolen, og bærer av en selvforskyldt lidelse (for eksempel av røyking, rus, eller ekstrem fedme) og uten noen form for tilleggsforsikring, kunne situasjonen fort blitt en annen.

– Med økende privatisering vil denne gruppen bli taperne i helsekøene, sier professor Johnsen.
Risikerer vi å gå i en retning hvor de eneste som får behandling utover minstemål, er de som ikke selv kan sies å være mer eller mindre skyld i plagene sine?

– Vi er nok ikke der om ti år, men tanken om et solidarisk helsevesen med like tilbud til alle er i ferd med å smuldre bort, mener han.

– Man har forlatt prinsippet om at man skal ha like helsetjenester for alle. Privatiseringen i helsevesenet griper om seg, og vi ser for eksempel at bedrifter kjøper arbeidstakere ut av helsekøene. Dermed framstår det som at noen er mer verdt enn andre, selv om argumentasjonen for slik frikjøping er strengt økonomisk, sier professor Johnsen.

Det er ikke så sikkert at det offentlige helsevesenet vil satse like mye på en ubemidlet person med skrale framtidsutsikter – som attpåtil blir vurdert til å ha påført seg sykdommen selv. Men for de som får behandling – ventelig de fleste av oss – er mulighetene etter all sannsynlighet betydelig utvidet og forbedret i forhold til i dag.

Noen måneder senere er Johnsen tilbake på sykehuset, nå for å legges på operasjonsbordet. Han er fullt bevisst og ikke det spor nervøs. En operasjon, en gammel nyreskade må sjekkes – piece of cake. Et lite hull er alt som skal til – nok til at kirurgen kommer til.

Johnsen kikker rundt seg. Han har sett ikke så rent få operasjonsstuer gjennom tidene, men det kjennes uvant å betrakte rommet fra den aktuelle posisjonen – liggende, uvirksom. Han blir forbigående blendet ettersom operasjonssykepleierne stiller inn lampene. Dette er første gang han betrakter taket i en operasjonsstue.

Kirurgen står klar. Hun studerer videobilder fra operasjonsområdet, bilder tatt med et miniatyrkamera Johnsen svelget et par dager i forveien.

Kirurgen vet at dersom ting mot formodning skulle gå galt, har hun en back-up tilgjengelig – en spesialist, verdensledende på feltet, sitter på sitt kontor ved Imperial College, London. Vedkommende kan om nødvendig overta ledelsen av inngrepet, via video.

Men alt går som planlagt. En halv dag senere er Johnsen på vei til pasienthotellet.

Kikkhullskirurgi og mer til

Mye av grunnen til at Johnsen den eldre kommer seg raskt på fote, er legenes brede erfaring med kikkhullskirurgi. Legene har operert med laparoskopisk utstyr; et kirurgisk verktøy utstyrt med både lys og videokamera, som føres inn i kroppen gjennom små hull. Under slike inngrep står ingeniører og kirurger side ved side på operasjonsstua, forteller forsker Thomas Langø ved SINTEF Unimed. Selve operasjonen, som skjer under huden, visualiseres på en dataskjerm i tre dimensjoner.

Visualiseringsteknikken er utviklet ved det medisinsk-tekniske miljøet i Trondheim. Her kombineres sanntids ultralydbilder med bilder tatt med MR (magnetisk resonans) og avansert røntgen, noe som gir legen et unikt innsyn i kroppen.

– Sensorteknologi, telemedisin og avanserte informasjonssystemer åpner for uante muligheter innen både hjemmebehandling, kontroll og overvåking av pasienter, forteller Mette Vestli.

Som et eksempel kan legen sitte på sykehuset og vurdere tilstanden til pasienten som er hjemme i sin egen seng, via bilder tatt både utenpå og inni kroppen. Telemedisin kan også brukes til opplæring og utdanning av helsepersonell – og gjør fjernoperasjoner mulig: Medisinske eksperter kan i prinsippet sitte hvor som helst i verden, men allikevel delta i en komplisert operasjon. Slike operasjoner vil i framtida foregå på storskjerm ved hjelp av tre-dimensjonale bilder, lyd – hvor man hører for eksempel blødninger, samt teknikere side om side med kirurgen.

Både hjerne- og nevrokirurgi er i de siste årene utført ved hjelp av slike tredimensjonale bilder. I våre dager opereres også mange andre lidelser slik. Aldersgrensa for operasjoner er også skjøvet betraktelig opp. Pasienter over åtti ville neppe overlevd et slikt inngrep, dersom operasjonen hadde vært gjennomført på den åpne «gammelmåten».

Fordelen med teknikken er at den er sikker, nøyaktig, rask og reduserer pasientens sykeleie betraktelig. Kikkhullskirurgi kommer til å bli rutine på sykehusets operasjonsstuer i årene som kommer. Metoden er billigere, gir kortere ventetid, og gir raskere rekonvalesens. Den vil bli vanlig på stadig flere områder – hjerneoperasjoner, nevrologiske operasjoner og mage/tarmoperasjoner.

– Dette forutsetter imidlertid at legene som bruker metoden, har fått grundig opplæring, behersker teknologien og har kompetanse i ekspertstøtte. Erfaring fra blant annet Danmark har vist at kikkhullskirurgi anvendt i mindre sentra tvert om har flere komplikasjoner enn regulær kirurgi, sier Johnsen.

I forlengelsen av kikkhullskirurgi finner vi «nanokirurgi:» Ørsmå roboter som kan sendes inn i kroppen for å utføre ulike oppdrag, i form av ørsmå kamera som svelges som piller, eller som nanoroboter som utfører operasjoner. Vi er ennå helt i begynnelsen av utviklingen, men mange spår at nanoteknologien vil medføre enorme endringer på mange områder i tiårene som kommer, ikke minst innenfor medisinsk teknologi.

Kreft for alle

Det antas at om tjue år kommer annenhver nordmann til å være i den situasjonen at han eller hun har fått kreft eller i løpet av livet får kreft. I dag ligger tallet på omkring tretti prosent. Den andre halvdelen av befolkningen vil være pårørende til en med kreft. Årsakene til den forventede økningen ligger i at mange kreftformer er livsstilssykdommer som kan knyttes til røyking, kosthold, stress og miljøgifter.

Samtidig kan det ta tiår før sykdommen slår ut. Det er ut fra innsikt i slike årsaksforhold at forskerne har beregnet denne dystre utvikingen. Dette er ingenlunde lystige framtidsutsikter. Men om forekomsten av kreft øker, vokser også evnen til å bekjempe den. Voldsom framgang i bruk av genetisk testing medfører betydelig forbedret kreftbehandling.

En konflikt oppstår mellom pasient og behandler: Nye analyser av Johnsens gentest avslører at han er heldig som ennå ikke har utviklet Alzheimers: Risikoen for dette er nemlig 30 prosent over normalen, viser de nye analysene. Den gamle doktoren blir kraftig oppbrakt da rådgiveren ved klinikken plumper ut med denne informasjonen. Sinnet skyldes ikke hensyn til ham selv, selv om tanken på å måtte vandre inn i aftenlandet som senil, ikke fortoner seg som spesielt lystig. Det er på vegne av sine barn han er oppbrakt. For de arver mors og fars gener, og hans risiko er deres risiko.

Blir han nødt til å fortelle ungene sine at de har større risiko for å bli senile, kanskje i en alder av seksti? Vil de bli forbannet hvis han belemrer dem med denne kunnskapen og bekymringene som følger med? Eller hvis han ikke sier noe, kan de komme til å bebreide ham i ettertid, for å holde tilbake livsviktig informasjon?

Damn if you do, damn if you don’t.

Retten til å vite eller ikke å vite

Det fins flere store etiske dilemma knyttet til den rivende medisinske utviklingen vi er inne i. De fleste av problemstillingene knytter seg på en eller annen måte til innsamling og bruk av informasjon. Vi har allerede vært inne på bruken av genetisk overskuddsinformasjon: Hvordan sikre at bare det som er direkte relevant for behandlingen du er inne i, blir sett og brukt av behandlende lege?

Man kan innvende at legen tross alt har taushetsplikt. Likevel risikerer man fort å komme i vanskelige situasjoner. Dersom legen tilfeldigvis skulle oppdage at den unge kvinnen som er inne til kontroll i forbindelse med innsetting av spiral, har tjue prosent forhøyet risiko for svangerskapsforgiftning, bør hun bli fortalt dette? Uansett er det snakk om prosentvis risiko, det er fremdeles mest sannsynlig at kvinnen ikke blir syk. Hva om legen forteller det, og hun blir så nervøs at hun ikke tør å få barn?

Det er heller ikke uproblematisk at en person skaffer seg omfattende kunnskap om egen risiko for å pådra seg ulike sykdommer. Fordi: Mennesker er i slekt med hverandre. Dersom en person skaffer seg innsikt i risikoen for å pådra seg en bestemt sykdom, vil denne innsikten være av betydning også for nære slektninger. Om man selv får vite at man som mann har en fifty/fifty risiko for å pådra seg prostatakreft, har dette betydning for sykdomsrisikoen til ens sønner/brødre.

Sykeforsikring – bare for de friske?

Helsevesenets beslutninger får ringvirkninger for samfunnet rundt. Dersom sykehusene tilbyr omfattende gentester, vil dette få konsekvenser for forsikringsselskapenes politikk.

Vi kan komme i en situasjon hvor bare de friskeste får livsforsikring med en premie man har råd til å betale. Dette gjør ikke selskapene nødvendigvis av hensynsløs profittiver. Man kan tenke seg at en person, etter å få vite at han har sterkt forhøyet risiko for å utvikle diabetes før fylte førti, straks tegner en omfattende helseforsikring.

Et grunnleggende premiss for alle generelle forsikringsordninger er at man ikke på forhånd ved hvem som måtte få behov for utbetaling. Dette premisset faller bort når en sykdomsrisiko blir kjent.

Nyttårsaften. År 2014 venter
Johnsen nyter sin rødvin i peiskroken, og synes livet i grunnen er helt all right. Han føler seg ikke det minste senil. Ny viten blir stadig gjort tilgjengelig, og nye analyser av arvestoffet hans har justert ned prosentrisikoen for å bli senil. Det er helt OK, synes den pensjonerte professoren.

Det er en annen grunn til at han ser lyst på livet: Johnsen er blitt bestefar, igjen.

Begeret er iblandet en bitte liten dose malurt: Nå er det blitt slik at alle nyfødtes foreldre får rutinemessig tilbud om full screening av barnets genom. Tilbudet er ikke gjort obligatorisk. Ennå. Johnsen har frarådet barnebarnets foreldre å ta i mot tilbudet. Men han tviler på om han blir hørt.

Én ting har han bestemt seg for: Han skal gi barnebarnet full, livslang sykeforsikring i dåpsgave. Forsikringspakken kommer i tre versjoner, selskapet har gitt dem hver sin fargekode etter dekningsgrad: Bronse, sølv, gull. Han har bestemt seg for gull. Den dekker full behandling – inkludert så vel eksperimentell behandling i inn- og utland, som sykepleie i hjemmet ved varig uførhet. Det er et kostbart tilbud: Premien er satt høyt, fordi forsikringen skal kunne dekke svært høye utbetalinger. Rammes man av for eksempel Huntingtons sykdom, kan utbetalingene over tid komme opp i millioner.

Ny innsikt, nye regninger

Hva skjer i kroppen når den utvikler sykdom? De viktigste forandringene i framtidas sykehus kan springe ut av ny forståelse rundt sykdom og sykdomsmekanismene. Den nye kunnskapen vil resultere i bedre strategier for å forebygge og behandle.

Pasientene kan vurderes på mer individuell basis og få tilrettelagt behandlingen etter individuelle behov.
Et langt mer avansert sykehus, som har tatt i bruk ny og dypere forståelse av hva sykdom er, og som konsentrerer seg om å gi behandling til de sykeste, kan være en realitet om ti år.

Men har framtidas offentlige helsevesen penger nok til å betale regninga for framtidas sykehus? Vi får flere eldre som har krav på dyr behandling langt opp i årene, vi får genetisk testing som gir oss alle en prognose om framtidig sykdomsrisiko uansett hvor friske vi føler oss akkurat nå, vi får færre folk i arbeidsdyktig alder. Dette til sammen gjør det sannsynlig at private sykeforsikringer blir en nødvendighet dersom man ønsker å sikre seg den beste behandling som forefinnes.

Framtidas sykehus blir utvilsomt bedre – men ikke nødvendigvis for alle.

Johnsen tenker et øyeblikk på hvilket innhugg barnebarnets sykeforsikring vil gjøre i hans oppsparte midler. Så skyver han tanken ut av hodet. Han har råd til det. Han har ikke råd til å la være.